Некоторые пациенты предпочитают самостоятельно контролировать состояние астмы с помощью мониторирования симптомов, прежде всего потому, что это не требует тщательного ведения записей. Многие пациенты, совершенствуя навыки самоконтроля, с течением времени начинают очень тонко чувствовать свое состояние. Этому трудно обучить, и, кажется, только длительный собственный опыт может стать лучшим учителем. Однако исследования показывают, что выраженность симптомов не коррелирует с изменениями легочной функции у большинства людей [87].
Несмотря на сложности с долгосрочной приверженностью, метод контроля ПСВ в домашних условиях может быть оптимальным выбором для пациентов, которые остаются асимптомными [88 - 90] даже в период выявленного ухудшения функции легких. У этих больных особенно высок риск опасных для жизни обострений. В данном случае пикфлоуметрия - необходимость, если пациент хочет добиться эффективного самоконтроля и знать, когда следует изменить лечение в соответствии с разработанным планом действий. Для этих больных, которые называются малоперспективными, контроль ПСВ может быть спасением. Другие пациенты, например со среднетяжелыми обострениями, которые способны определять симптомы, предшествующие ухудшению функциональных показателей, могут использовать этот метод [91, 92].
type: dkli00509
НАБЛЮДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ
Несмотря на то что самоконтроль считается необходимым компонентом оптимального самоведения, это не означает, что отпадает потребность в контроле со стороны медицинского персонала. Согласно определению оптимального самоуправления, такой клинический мониторинг часто называют регулярным медицинским осмотром. В первую очередь клиницист должен контролировать тяжесть астмы, чтобы оптимизировать терапию и обнаружить изменения в состоянии болезни. Status preasens и течение астмы должны быть оценены в результате регулярных посещений врача и в соответствии с общепринятыми критериями. Кроме того, многие руководства предписывают, чтобы клиницисты оценивали также достаточность взаимопонимания между врачом и пациентом, удовлетворенность больных оказанной медицинской помощью и уровнем контроля астмы [8]. Эти посещения также дают врачу возможность оценить способность к самоконтролю и навыки самоведения пациента, выявить проблемы в следовании лечению.
Врачу общей практики может быть полезно сотрудничество с профессионалом, который способен поддержать пациента и закрепить у него навыки самоуправления. Этим профессионалом может быть фармацевт, медсестра, врачпульмонолог или другой специалист, который имеет налаженный контакт с пациентом или членами его семьи. В первую очередь фармацевты имеют возможность укреплять навыки самоведения каждый раз, когда пациент получает лекарство и предписания по его использованию. Вовлечение фармацевтов в процесс обучения может облегчить и улучшить обучение навыкам использования лекарственных препаратов [63]. Социальные работники могут содействовать в выявлении факторов и ситуаций, которые препятствуют пациентам выполнять план лечения, и вмешаться, активизируя ресурсы сообщества, а также сообщить об этих случаях лечащему врачу. Вклад других специалистов в обучение больных навыкам самоконтроля и самоведения максимален, если они работают в команде и выполняют отведенные им функции [93]. Стандарты образования больных БА все чаще обсуждаются в связи с увеличивающейся потребностью профессионального освидетельствования педагогов. Обученные и сертифицированные педагоги, вероятно, станут ключевым звеном, которое обеспечит помощь врачам общей практики в обучении и ведении больных БА [93].
type: dkli00510
ВАРИАНТЫ ОБУЧЕНИЯ САМОВЕДЕНИЮ
Эквивалентность и эффективность различных методов самоуправления астмой были проанализированы в недавно опубликованном научном обзоре [94]. Сравнивались эффективность оптимального самоуправления, включающего коррекцию лечения в соответствии с разработанным планом, и обычная тактика ведения астмы (осмотр врача, коррекция лечения) в шести исследованиях [16, 45, 59, 72, 95, 96]. Оказалось, что оба метода с равным успехом достигали контроля над астмой. В этих исследованиях сообщались различные результаты, но не было выявлено существенного различия в числе госпитализаций [16, 59, 72], обращений за неотложной медицинской помощью [72], незапланированных посещений врача [16, 59, 97] или частоты ночных симптомов астмы [45, 59, 96]. В трех исследованиях изучалось число дней нетрудоспособности изза астмы, и два из них не выявили существенных различий между обычной тактикой ведения и самоуправлением [45, 59]. Третье исследование [16] обнаружило значимое влияние программы самоведения, базирующейся на контроле ПСВ, на уменьшение дней нетрудоспособности по причине астмы. Не было выявлено различий в показателях ОФВ<sub>1</sub>, но ПСВ значительно улучшилась у больных, которые корректировали лечение в соответствии с показателями пикфлоуметрии, по сравнению с регулированием врачом. Полученные результаты свидетельствуют, что эти два метода контроля астмы эквивалентны и выбор зависит от удобства и согласия между врачом и пациентом.
Если для достижения контроля БА сделан выбор в пользу самоуправления, то следует напомнить, что метод самоведения, основанный на контроле ПСВ, эквивалентен методу контроля признаков, и обязательным его компонентом является разработка письменного плана ведения, который позволяет корректировать лечение в соответствии с течением БА [41, 43, 78 - 81]. Оба метода, как было показано в трех исследованиях [43, 76, 81], одинаково влияли на число обращений за неотложной помощью, но наиболее эффективно уменьшает этот показатель метод контроля ПСВ [41]. Один исследователь выявил, что когда инструкции по самоведению давались устно, а не в письменной форме, не отмечалось различий в числе госпитализаций, обращений за неотложной помощью или ПСВ [97]. Однако в этом исследовании не проанализированы языковые и культурные различия между пациентами и медицинскими работниками, что может существенно препятствовать выполнению устных указаний.
Оптимальное самоуправление, включающее самоконтроль, письменный план ведения и получение информации об астме в сочетании с прохождением регулярного медицинского осмотра, как доказано, более эффективно, чем обычная тактика. Однако оптимальное самоуправление без регулярного посещения врача приводит к росту потребления ресурсов здравоохранения, увеличению дней нетрудоспособности и лишь небольшому увеличению ОФВ<sub>1</sub>.
Представляет интерес вопрос интенсивности образования, в первую очередь с позиции времени. Интенсивность определяется временем, необходимым для обучения и закрепления усвоенного материала. Образовательные программы низкой интенсивности и короткие образовательные курсы довольно широко распространены. Однако короткие, низкой интенсивности обучающие программы могут уменьшить эффективность самоуправления, если это не подкреплено всесторонним образованием. В одном исследовании сравнили краткий курс (инструкция по технике использования ингалятора) и интенсивное обучение с письменным планом ведения и выявили, что краткий низкой интенсивности курс способствовал значительному увеличению незапланированных посещений врача [75].
type: dkli00511
ОБУЧЕНИЕ САМОУПРАВЛЕНИЮ АСТМОЙ: ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ
Основная цель обучения навыкам самоуправления состоит в том, чтобы преподнести пациентам знания и выработать навыки, которые позволяют максимально контролировать заболевание (управлять им), достичь тесного сотрудничества лечащего врача с пациентом. Формирование навыков самоуправления требует изменения (модификации) поведения и базируется на трех основных поведенческих стереотипах: познавательном (знание и информация), эмоциональном (отношения, верования и ценности) и психомоторных навыках (выполнение). Предполагаемое поведение, которое должны демонстрировать пациенты при формировании навыков самоуправления, отражено в табл. 18-7. Такое поведение позволяет всем пациентам наиболее эффективно сотрудничать с врачом.