При некоторых подходах клиент с булимией видится как бессильная жертва своего диагноза, патологической семьи или культуры.
В свою очередь, члены семьи иногда оказываются в позиции обвиняемых в том, что неправильно растили и воспитывали, в том, что симптомы клиента позволяют отвлечься от решения других семейных проблем или дают некоторую «гарантию», что клиент никогда не вырастет и не покинет отчий дом. Хотя в некоторых случаях так оно и есть, при работе с такими случаями терапевту бывает трудно продолжать иметь в виду скрытые ресурсы, которыми обладает клиент н его семья, и продолжать сочувствовать трудностям каждого. Зачастую терапевту приходится работать с клиентом или семьей, включенными в очень ограничивающие их изнутри и снаружи системы. Задача терапевта работать в таком подходе, который поможет найти и ослабить эти ограничения, а не добавить к ним еще одно.
Я начинал работу с булимичными клиентами, будучи молодым и упертым структурным/стратегическим семейным терапевтом. Я был свято уверен, что уровень семейной системы самый значимый и обладающий максимальным влиянием, и что членам семьи симптомы булимии нужны как отвлекающий маневр. Такие предпосылки привели к нескольким негативным последствиям. Я недооценил способность моих клиентов что-то в себе поменять. Я вел себя как натасканная на семейные патологии ищейка, вынюхивающая «реальную» проблему семьи, для которой булимия служила прикрытием. Еще я недооценивал то, в какой степени давление общества на женщину зависит от ее внешности, и второстепенную, подчиненную роль женщин в нашем обществе. То есть я слишком сфокусировался на одном из уровней (уровне семьи) из всех систем, в которые был включен клиент с синдромом булимии; работая же на этом уровне, я больше смотрел на изъяны семьи, чем на сильные стороны.
Мы с коллегами (Schwartz et al., 1985) отметили, что булимия часто встречается в так называемых «психосоматических семьях», как их описывали Минухин, Розман и Бейкер (Minuchin el аl., 1918). них были типичны спутанность, тенденция к гиперопеке, ригидность и избегание открытого обсуждения и разрешения конфликтов. Мы также обнаружили, что такие семьи были социально изолированы, в них было особое отношение ко всему, что имело отношение к еде, и обостренное внимание к проблеме внешности. Другая группа специалистов (Root et al., 1986) описывали семьи с булимией как перфекционистские, гиперопекающие или хаотичные, в зависимости от того, как семьи справлялись с конфликтами или воспитанием детей. И мы с коллегами, и та группа выступали за включение в процесс терапии самых близких людей клиента — предполагалось, что от их активного участия напрямую зависит положительный эффект работы.
Наиболее распространенный подход к терапии булимии, однако, предполагал особый упор на отдельных аспектах борьбы клиента с самим собой. Большая часть литературы по этой тематике относилась к наработкам когнитивно-бихевиоральной школы. Она направлена на изменение как самого поведения, так и иррациональных убеждений, вокруг которых строятся эпизоды поглощения и исторжения пищи, терапия проводится как в группе, так и индивидуально (см., напр., Fairbum et al., 1993). Также предлагались более традиционные психодинамические объяснения. По моим личным наблюдениям, хотя модели, основанные, в частности, на теории объектных отношений, и не являлись в литературе преобладающими, на практике же клиентов, проходивших коррекцию булимического расстройства в русле психодинамических подходов, было больше всего полагаю, из-за того, что в целом эти подходы популярнее всего (Johnson, 1991; Schwartz, 1986; Swift, Letven, 1984).
И, наконец, сторонники фармакологической коррекции также видят проблему в самом индивиде. Судя по некоторым исследованиям результатов терапии (см. обзор Walsh, 1992), их количество также возросло. Теоретики этого подхода также имеют склонность к занижению значимости вклада в проблему всех систем, кроме физиологической.
Из всего вышесказанного с очевидностью следует, что я со своей зацикленностью на значимости семейных факторов был частью этого нагромождения разъединенных подходов. Одна из причин, по которым мы смотрели сквозь пальцы (а то и вовсе закрыв глаза) на представляемые нашими клиентами описания части слона, заключалась в том, что у всех нас были различные и заранее составленные мнения о том, как должно выглядеть все животное. Психотерапии недоставало такого подхода, который позволял бы плавно переходить с уровня на уровень, с системы на систему, используя одни и те же принципы для понимания происходящего на каждом из них. Проблема существо вала не только с подходом к терапии булимии; это верно для любого психического синдрома. В модели ССТС предпринята попытка преодолеть проблему разрозненности через применение системного мышления, которое позволит понять каждый из уровней и увидеть связи и параллели между тем, что происходит на каждом из уровней человеческих систем.