Возьмем, например, биполярное расстройство и шизофрению. На первый взгляд они кажутся совершенно разными: первое характеризуется сильными колебаниями настроения, второе — бредовыми идеями и галлюцинациями. Однако RDoC подчеркивает, что у них около 40% общих генов. Утверждение о том, что кто-то страдает шизофренией, а не биполярным расстройством, может привести к тому, что врачи упустят важные общие черты, такие как депрессия, склонность к самоубийству, проблемы в социальном восприятии или когнитивные нарушения, нарушения сна либо тревожность, которые могут возникать при обоих расстройствах. Но если мы говорим, что у человека есть нарушения в трех измерениях: настроения, психоза и функционирования, — мы увеличиваем вероятность того, что этот человек получит лечение, более точно соответствующее его клиническому профилю.
И не стоит предполагать, что все, у кого диагностировано биполярное расстройство, заполучили его одним и тем же путем. Один мог унаследовать его от родителя; у другого была черепно-мозговая травма; третий пережил жестокое обращение в детстве и потерю близких, что привело к перепадам настроения и эмоций. Эти переменные должны учитываться при постановке диагноза и назначении лечения ради наилучшего ухода за каждым уникальным человеком.
Учитывая акцент на измерениях и наличие или отсутствие четко определенных и наблюдаемых поведенческих проявлений, пятое издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistic Manual of mental disorders 5 (fifth edition), DSM-5[1]; Американская психиатрическая ассоциация, 2013 год) пока не включает дименсиональный подход к диагностике[2]. Однако некоторый прогресс в этом вопросе наблюдается. Например, DSM-5 признаёт, что у пациентов с депрессивным расстройством могут наблюдаться сопутствующие симптомы гипомании или мании, а у людей с этими нарушениями — сопутствующие симптомы депрессии. Теперь можно идентифицировать «субпороговые» смешанные эпизоды у людей как с депрессией, так и с биполярным расстройством, хотя в предыдущих изданиях DSM наличие любого смешанного эпизода автоматически означало биполярное расстройство I типа.
Как видите, диагнозы, поставленные с учетом различных аспектов заболевания, могут привести к более тонкой характеристике болезненных проявлений у разных людей. Например, если у вас основной диагноз — депрессия, только с одним или двумя маниакальными симптомами, ваш врач иногда решает, что у вас расстройство биполярного спектра. Вы же можете не согласиться с этим, и это очень важно, поскольку от диагноза зависит выбор лекарств: например, следует ли вам принимать одни антидепрессанты или в сочетании со стабилизаторами настроения. Однако мы должны убедиться, что ваш психиатр или терапевт не относит вас к пациентам, чьи заболевания лишь поверхностно напоминают ваше.
Я постараюсь помочь вам разобраться в новых выводах о биполярном расстройстве как о заболевании, включающем широкий спектр проявлений, чтобы вы оценивали поставленный первичный (или вторичный) диагноз в правильном контексте. В итоге и дименсиональный, и категориальный подходы могут дать оптимальный результат, если вы и ваш врач пытаетесь найти оптимальное лечение.
Личностно ориентированный подход проявляется и в наших новых определениях ответа на лечение. Многие люди с биполярным расстройством и члены их семей говорят, что качество жизни, или степень восстановления (способность оптимально функционировать, несмотря на болезнь), стали для них наиболее важным результатом, даже важнее, чем предотвращение рецидивов. Личностно ориентированный подход включает особый акцент на факторы жизнестойкости — личностные или исходящие из окружающей среды, которые помогают пережить самые трудные времена и при этом добиваться своих целей, а не только на факторы риска. Такой способ мышления лежит в основе позитивной психологии — личностно ориентированного подхода к психологическому здоровью, который подчеркивает факторы, обеспечивающие качество жизни и придающие ей смысл [Seligman, 2002].
Рассмотрим фактор здорового образа жизни (ЗОЖ). Я не раз подчеркивал важность регулярных ритмов сна и бодрствования, но ЗОЖ также включает регулярные физические упражнения, сбалансированное питание, витамины и баланс рабочих (или волонтерских) нагрузок с личным временем для друзей или семьи. Сюда же относят время на медитацию, создание художественных произведений или игру на музыкальных инструментах, прослушивание музыки. Эти элементы здоровой жизни, конечно, рекомендованы всем, но страдающим биполярным расстройством здоровый образ жизни поможет предотвратить рецидивы под влиянием стресса. Другими словами, акцент на жизнестойкость придает особое значение факторам, которые поддерживают нас или улучшают наше здоровье, а не усугубляют болезнь.
1
DSM-5 (англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition — «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» 5-го издания) — использующаяся в США с 2013 года нозологическая система, «номенклатура» психических расстройств. Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association (APA)).
2
Дименсиональный (многомерный) подход относится к аналитической структуре или методу, который предполагает рассмотрение множества измерений или факторов при изучении темы, вопроса или проблемы. Этот подход учитывает различные точки зрения, компоненты и аспекты для достижения всестороннего понимания и принятия обоснованных решений. Он часто включает в себя изучение различных взаимосвязанных факторов, таких как социальные, экономические, культурные, экологические и иные аспекты. Дименсия — это отдельный (независимый) признак целостного объекта, степень выраженности которого характеризуется определенной величиной, полученной в процессе измерения этого признака.