реанимационното и хирургичното лечение. Дори и при наличието на съчетана травма пациентът с електрическо изгаряне, след стабилизиране на хемодинамиката и дишането, трябва да бъде приведен в специализирана клиника или отделение по изгаряне - обикновено второто или третото денонощие след травмата.
Хипотермия
Дора Танчева, Елена Гьорева
Състояние, при което измерената централна телесна температура е под 35”С. Инцидентната хипотер-мия най-често е свързана с престой в среда с ниска температура, без първично увреждане на мозъчните центрове, регулиращи телесната температура. Смъртността е от 12-73%.
Етиология
Основните причини, водещи до развитието на хи-потермия, са:
- излагане на студ, придружен от вятър и висока влажност (може да се засегне всяка възрастова група, но най-застрашени са новородените и старите хора), лошо подбрано облекло или силно изтощение са решаващи фактори. По-продължително потапяне във вода с температура под 24°С понижава чувствително телесната температура;
-травма, съчетана с продължително обездвижване, изгаряне на обширна площ от телесната повърхност;
- медикаменти - алкохол (14-91% от случаите), барбитурати, фенотиациди, паралитични агенти;
- при предварително увредени хора - тежка сърдечно-съдова, бъбречна или чернодробна недостатъчност, трудно лечими продължителни инфекции;
- ендокринни дисфункции - хипогликемия, диабетна кетоацидоза, хиперосмоларен синдром, хиперти-реоидизъм;
- смутена централномозъчна и гръбначномозъчна функции;
- кожни заболявания - еритродермия, псориазис, ихтиозис;
- при продължителни диагностични и лечебни интервенции.
Патогенеза
Степени на хипотермия:
- нормотермия - 36.6-37.5°С;
- лека хипотермия - 34.0-36.5°С;
- умерена хипотермия - 28.0-33.5°С;
- изразена хипотермия -17.0-27.5°С;
- дълбока хипотермия - 4.0-16.3°С.
Много от наличните живачни термометри не могат да измерват телесната температура под тази при лека хипотермия. Температурата, измерена сублингвално, аксиларно или на телесната повърхност, е така наречената температура на „обвивката“ на тялото. Централната телесна температура е тази, на основните органи-сърце, бял дроб, мозък и висцерални органи. Тя се измерва чрез термосонда, поставена в: хранопровода (в долната четвърт), артерия пулмоналис, ректума, на тимпаничната мембрана.
^^физиологични процеси. Прогресивното спадане на телесната температура води до забавяне на ензимната активност, изразено различно в отделните органи и системи. Намаляването на кислородната консумация предизвиква сигнификантно забавяне на скоростта на чернодробния метаболизъм, имащо съществено значение за метаболизирането на приложените медикаменти. С промяната на телесната температура настъпва и промяна в разтворимостта на газовете в кръвта. Прогресивната периферна вазоконстрикция (целяща да запази централната телесна температура) води до повишена метаболитна ацидоза. При спадане на телесната температура, кривата на оксихемоглоби-новата дисоциация се измества наляво и намалява освобождаването на кислорода от оксихемоглобина. Прогресивно развиващата се метаболитна ацидоза частично компенсира този процес. Хипервентипация или екстремна корекция с Natrium bicarbonat, по време на ресусцитация, може отново да измести кривата на оксихемоглобиновата дисоциация вляво, феноменът „after drop“ е прогресивно намаляване на централната телесна температура, след отстраняване на студовия стрес или по време на затопляне, след вазодилатация, последвала повишена мускулна активност. Този феномен се дължи на нахлуване на студена кръв от периферията към тялото, богата на странични метаболитни продукти.
Симптоматика и диагинотика
Степента на настъпилите метаболитни промени във всички органи и системи е функция на тежестта и продължителността на студовия стрес. Сърдечно-съдовата система реагира първоначапно с повишаване на сърдечната честота, на ударния обем и на средното АН, дължащи се на повишеното ниво на циркулиращи катехоламини. Повишената периферна вазоконстрикция води до повишен централен кръвен обем - високо ЦВН. С напредване на хипотермията, сърдечната честота и сърдечният ударен обем намаляват, докато средното АН остава непроменено, В по-късен стадий настъпва значително намаляване на сърдечния ударен обем, на сърдечната честота и на средното АН. Продължителното мониториране на ЕКГ показва прогресивно забавяне на синусовата честота, удължени PR, QRS и QT-интервали, инверсия наТ-въпна, прогресивна елевация на QT интервал, поява на вълната на Osborn или т. нар. J-вълна. Предсърдни фибрилации се наблюдават рядко, при температури от 34° до 25°С. Вентрикуларни фибрилации могат да се появят при температури под 28°С. Ефикасността на прилаганите медикаменти по време на кардиоциркулаторна ресус-цитация е дискутабилна. Брадикардията е често атро-пинорезистентна. Dopamin има значителна ефективност, но дозировката му трябва да се прецизира индивидуално. Дискутабилно е приложението на Lidocain и Propranolol. Не трябва да се забравя, че охладените пациенти имат значително редуциран ефективен кръвен обем и намалена способност за метаболизиране на приложените медикаменти.