Еще один важный момент. В обучении нежелательно форсировать события. Человек должен до всего дозреть. Один дозревает быстрее, другой медленнее. Но это индивидуальные особенности, которые должен видеть и понимать учитель. И идти надо от простого к сложному.
Совершая первые шаги в освоении того или иного хирургического вмешательства, важно понимать, что ты делаешь, видеть анатомические соотношения, а не просто выполнять механически указания старшего – вколись здесь, а выкол сделай там. Поэтому с педагогической целью лучше всего сначала показать, как эта операция выглядит в опытных руках. Потом выполнить самому все подготовительные мероприятия, чтобы обеспечить хорошую визуализацию всех структур, а обучающемуся предоставить, например, вшить митральный клапан, когда все видно и понятно. Тогда он не только получит удовольствие от освоения новой технологии, но и прочувствует ее. И в дальнейшем будет стремиться именно к достижению такой же степени визуализации. А если он вошьет тот же клапан в мучениях, обучающий эффект будет совсем другим. Ситуация с мучениями тоже приносит пользу, но на другом этапе, когда человек уже хорошо освоил классические приемы и вдруг столкнулся с нестандартной ситуацией. Тогда успешное выполнение вмешательства «с большими техническими трудностями» действительно поможет стать еще более уверенным в себе. Но не на первых этапах. Так можно сломаться психологически. Нельзя искусственно форсировать события.
Идеальную форму подготовки хирурга я, пожалуй, видел один раз в своей жизни. Мой однокашник и друг Бекир Шакирович Бадуров проходил клиническую ординатуру в той же клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, где я был адъюнктом. Сейчас ординаторов в клиниках пруд пруди. А в начале 1980-х годов это был «штучный экземпляр». Помимо начальника, которым в то время был Михаил Васильевич Гринев, позже несколько лет возглавлявший в Санкт-Петербурге Институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, на общехирургическом отделении в 40 коек было три хирурга. Двое уже в солидном возрасте за сорок лет и молодой обучающийся Бекир Бадуров. М. В. Гринев великолепно владел мануальными хирургическими навыками, но не тянул одеяло на себя. Как правило, в день он планировал и выполнял по две операции. Первую реально делал сам, а вторую, такую же, давал выполнить Бекиру. И при этом сам же обязательно ассистировал.
Вот это была школа! Сначала наблюдаешь холецистэктомию или резекцию желудка в руках хирурга-аса (не побоюсь употребления этого слова в отношении М. В. Гринева), а потом тут же делаешь сам с абсолютной страховкой в лице своего учителя. Больше никогда и нигде подобного не видел. Но в результате через год Б. Ш. Бадуров стал вполне самостоятельным и уверенным в себе хирургом, а впоследствии уже много лет успешно оперирует в одном из Центральных военных госпиталей в Москве.
Нарушения методики обследования
Когда-то М. И. Лыткин, возглавлявший тогда кафедру госпитальной хирургии Военно-медицинской академии в г. Ленинграде (ныне Санкт-Петербург), читал лекцию для курсантов о врачебных ошибках. На моей памяти курсантам и студентам такие лекции не читались никогда ни до, ни после этого. Будучи уже молодым преподавателем я с удовольствием пришел послушать. Ожидаемого фейерверка интересных фактов не случилось. Но на всю жизнь мне запомнился один приведенный тезис. Врачи-преподаватели делают меньше ошибок только из-за того, что соблюдают методику обследования больного. Поэтому хотя бы один раз надо осматривать пациента с головы до ног и никогда не отступать от классической методики. В тот период этот тезис сильно помог мне и, видимо, потому-то и запомнился. Приведу случаи из собственной практики.
Поступает к нам в отделение пациент в возрасте около 70 лет с паховой грыжей. Мужчина худощавый, сохранный с точки зрения функционирования основных систем жизнеобеспечения. Оказалось, к тому же, что он самый крупный в городе коллекционер открыток с изображением скульптурных памятников. И это тоже запомнилось. Памятуя о наставлениях моего шефа, я при первичном осмотре обнаружил у него каменистой плотности образование размерами 2×3 см в области левой грудной железы, о котором пациент вообще не упомянул. Региональные лимфатические узлы интактны. При дообследовании оказалось, что это рак, в связи с чем ему, помимо паховой герниопластики, была выполнена еще и мастэктомия. Таким образом, пациенту выполнена радикальная операция в ранние сроки, до возникновения региональных и тем более отдаленных метастазов.
Второй случай произошел во время амбулаторного приема в поликлинике. Ко мне как к хирургу обратился пациент 45 лет с целью проведения операции по поводу паховой грыжи. В разговоре выяснилось, что о существовании у него грыжи он знает довольно давно и его, собственно говоря, это не очень беспокоит. Но последние два-три месяца мешает ему жить сильный кожный зуд. Пациент неоднократно обращался к врачам по месту жительства, где его обследовали, даже выполняли «сахарную кривую», чтобы исключить диабет. Не нашли никакой неврологической, терапевтической, эндокринологической патологии. Со слов больного, он по рекомендациям врачей уже съел несколько упаковок лекарств, но зуд не проходит. Тогда ему порекомендовали избавиться от паховой грыжи – может быть, это устранит зуд. Я попросил его раздеться и пришел в ужас от количества лобковых вшей. На вопрос, осматривал ли его кто-нибудь из врачей, ответ был отрицательный. Я вызвал эпидемиологическую сестру и отправил пациента на санобработку. На операцию по поводу грыжи он уже не пришел. Меня просто поразил тот факт, что человек два месяца ходил по врачам, «обследовался», делал какие-то анализы, получал ненужное лечение, но ни один из специалистов не удосужился его просто раздеть и осмотреть.