Еще один пример формального отношения со стороны врачей. Клиника дежурила по скорой помощи, и к нам с острыми болями в животе поступил мужчина средних лет, сотрудник академии, работавший в ней сантехником. Он обратился в приемный покой, где «ответственный» дежурный врач, не разбираясь, отправил его в дежурную хирургическую клинику с диагнозом «острый панкреатит» – по принципу «там разберутся». Дежуривший у нас уже опытный хирург собрал всех молодых, чтобы мы посмотрели на этот «панкреатит». У пациента была ущемленная паховая грыжа величиной с гандбольный мяч, не помещавшаяся в трусы, с кожей над ней синюшно-багрового цвета.
Понятно, что в приемном покое дежурят врачи разных специальностей, обычно помощники начальников клиник, занимающиеся в основном администрированием. Но даже если ты не хирург, а окулист, не увидеть такую грыжу невозможно в принципе. Надо просто открыть глаза и осмотреть больного. Пациент был срочно успешно оперирован с резекцией некротизированных и уже почерневших петель тонкой кишки. В этом случае все было на грани криминала. И если бы пациент умер, а шансов на это у него было немало, то на комиссии по изучению летальных исходов ответственному врачу приемного покоя пришлось бы несладко.
Недооценка клинических и переоценка клинико-инструментальных данных
Простые примеры, запомнившиеся мне со времен молодости. По дежурству в клинике ко мне обращается постовая медсестра с просьбой осмотреть больную, у которой во время переливания крови возник сильный озноб. В палате я увидел поступившую накануне женщину 30 лет с врожденным пороком сердца в форме ДМЖП, которой производится гемотрансфузия. Женщину буквально трясет от озноба. Гемотрансфузия немедленно прекращается, вводятся кортикостероидные гормоны, димедрол, хлористый кальций и тому подобное. Выясняю, что переливание крови назначил молодой лечащий врач на основании общего анализа крови, сделанного в этот же день при поступлении, где гемоглобин был на уровне 70 г/л.
Довольно часто приходится сталкиваться с ситуациями, когда данные лабораторных или инструментальных исследований не укладываются в клиническую картину заболевания. Больше того, иногда они вопиюще противоречат ей. С моей точки зрения, это знак врачу, что здесь имеется какая-то «засада». Приоритет всегда должен оставаться за клинической картиной.
Субъективных жалоб на слабость, одышку и прочее у больной не было. Внешне выглядит нормально. Никакой бледности кожных покровов, характерной для столь выраженной анемии, нет. Клинические данные при физикальном исследовании не вызывают беспокойств. Имеется только грубый систолический шум, свойственный дефекту межжелудочковой перегородки. Срочно перепроверяю анализ крови. Приходит ответ: гемоглобин – 130 г/л. Становится ясно, что молодой врач, увидев на бланке низкий уровень гемоглобина и не оценив клинические данные, которые свидетельствовали о весьма малой вероятности такого факта, сразу же назначил переливание крови и при этом еще и не проконтролировал саму процедуру. В то время у нас уже имелось свое отделение переливания крови, которое осуществляло все трансфузии, практически освободив от этого лечащих врачей. По счастью, реакция больной на переливание была сразу же замечена постовой медсестрой, и процедуру прекратили. Эта ошибка никак не отразилась на исходе лечения, но мне запомнилась на всю жизнь.
К сожалению, со временем таких ошибок не становится меньше. Переоценка лабораторных и инструментальных данных имеет тенденцию к увеличению, особенно с развитием новых технических возможностей. Самый свежий пример из этой серии. Идет операция протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения из правостороннего доступа. Все сделано: клапан имплантирован, целостность аорты восстановлена, профилактика воздушной эмболии произведена. После множественных разрядов ДФБ восстановлена сердечная деятельность. Уже удалена венозная магистраль и начато введение протамина сульфата для нейтрализации гепарина. Но артериальное давление, измеряемое прямым путем через флексюлю в лучевой артерии, никак не удается поднять выше 70–75 мм рт. ст. Сердце вроде бы визуально сокращается нормально, насколько это видно из правосторонней торакотомии, левый желудочек пальпаторно в тонусе, а необходимого уровня давления нет. Промыли артериальную магистраль, чтобы исключить ее дисфункцию. Начали инфузию адреномиметиков, хотя по ситуации этого требоваться не должно – время пережатия аорты менее 50 минут, а защита миокарда производилась через короткие промежутки времени и антеградно, и ретроградно, то есть адекватно.