Но пациент исходно был в состоянии анемии вследствие септического процесса. Кроме того, операция на сердце без кровопотери практически невозможна. Плюс к тому еще и разведение крови за счет необходимости заполнения резервуара АИКа. Тут надо было беречь каждую каплю крови, а я еще потерял какое-то количество на обработке первомуром и последующем отмывании. Почему-то мне запомнилась цифра максимального снижения гематокрита у этого больного в конце искусственного кровообращения. Он составлял 0,14. Думаю, что при отключении АИКа на таких или близких к этому показателях миокардиальная слабость неизбежна. В организме в буквальном смысле отсутствуют в минимально нужном количестве переносчики кислорода. И пусть технически я сделал все быстро и качественно, но не учел всех сопутствующих обстоятельств и использовал, как я сейчас понимаю, порочную методику санации камер сердца. Вот и получил соответствующий результат. Но понял эту ошибку много-много позже, по мере накопления собственного опыта и понимания ситуации в целом.
Сейчас, думаю, все бы прошло по-другому, потому что за эти тридцать лет кардинально изменились сами аппараты искусственного кровообращения. Все оксигенаторы – мембранные и одноразовые. И при работе с такими контурами время ИК в определенных рамках не столь существенно. Отработаны и другие методики защиты миокарда. В случае развития миокардиальной слабости при отключении аппарата сейчас мы продолжаем вспомогательное кровообращение еще минут 30–40 или более, разгрузив сердце и давая ему «отдохнуть». При необходимости подключаем внутриаортальный баллонный контрпульсатор. И в большинстве случаев можем благополучно закончить операцию, а в дальнейшем и выписать больного из клиники. Тогда обо всем этом не было известно вообще, а техническое обеспечение операции было достаточно примитивным.
Под ошибками вследствие недостатка опыта подразумевается не только работа начинающих врачей. Эта проблема как раз легко контролируется, если в отделении есть хотя бы один опытный хирург. А представить себе активно функционирующее кардиохирургическое отделение без опытного специалиста сейчас просто невозможно. Но есть еще и дефицит коллективного опыта, когда не отработаны те или иные приемы и методики. В первую очередь это относится ко всем новаторским операциям.
Здесь есть смысл коснуться понятия стандартов и нестандартных ситуаций. В своем развитии человек движется поступательно вверх, периодически выходя на так называемые «плато». Какое-то время, хорошо освоив ту или иную методику или выпуск того или иного продукта, он находится на этом плато. Вот тут стандарты играют позитивную роль. Важно идти, не форсируя события без надобности. Но, отработав определенные навыки, хирург чувствует, что может нечто большее, и снова начинает двигаться вверх, осваивая другие технологии, выходящие за рамки стандартов. Приобретенные и доведенные до определенного высокого уровня, навыки и умения позволяют человеку идти дальше. Если его ограничить «стандартами», то прогресса не будет. Умные руководители это понимают. Но по жизни руководителей больше «стандартных».
Сейчас везде вводят стандарты. Хорошо это или плохо? Однозначно не скажешь. С одной стороны, продукт не должен быть ниже определенного качественного уровня. Но с другой стороны, он, по той же идее, не должен превышать и верхний уровень. В кардиохирургии тоже расписаны многие стандарты. И в некоторых центрах отступление от них карается строго. Например, несколько лет назад к нам приезжал руководитель одного из таких центров в Германии. На утренней конференции по итогам работы за неделю я показал видео, заснятое на операции, где была выполнена довольно сложная реконструкция митрального клапана с хорошим функциональным результатом.
Потом в частном разговоре этот немецкий руководитель центра сказал, что он тоже, возможно, будет оперировать таким образом, но вообще-то в его центре пластические операции запрещены, потому что нестандартны, а центр учебный. При митральном пороке всем выполняется протезирование клапана. Вот тебе и парадокс. Хороший центр, выполняющий несколько тысяч операций на сердце в год, а шаг вправо, шаг влево – расстрел. Хотя сохранение собственного клапана уже всеми признано приоритетным. А здесь даже попытка сохранения запрещена изначально. И откуда возьмется прогресс? Ведь любая новая технология – это отступление от стандартов.
Чем отличается мастер от обычного хорошего работника? Умением найти правильное решение в нестандартной ситуации. Когда-то я изучал этот аспект в кардиохирургии. К нестандартным можно отнести не более 10 % операций. И то с натяжкой. А к казуистически редким – вообще единицы. Мне тогда пришла в голову мысль – сделать книгу по казуистике в кардиохирургии. Такие издания можно делать по любым специальностям. Главная идея в том, что казуистических ситуаций не может быть много ни у одного хирурга, что называется, по определению. Поэтому здесь нужен коллективный опыт. Кто-то должен стать «центром конденсации», связаться с большим числом своих коллег, собрать интересные и редкие наблюдения, как-то их систематизировать, объединить общей идеей и издать, например, в виде книги. Руки пока до этого не доходят, но, может быть, кому-то деятельному и энергичному эта идея придется по душе. Буду рад поучаствовать.