Вторая тактика
Она отличается тем, что задача проверить обоснованность страха не ставится прямо, а разрешается в ходе иначе мотивupованной деятельности.
Обычно врач просит пациента чаще ставить себя в условия, провоцирующие обострение навязчивости, с тем, чтобы, устранив эти навязчивости сосредоточением «разрушить рефлекторную связь устраняемого переживания с условиями, его провоцирующими».
Пациент стремится создать наиболее сложные условия, и в результате ожидаемая трудность всегда оказывается больше действительной. Этим достигается постоянно положительное отношение к тренировкам.
Конечный результат при обеих тактиках одинаков - пациент убеждается в необоснованности опасений.
ИЗ НАБЛЮДЕНИЯ № 199 (продолжение^)
В приводимом случае врач воспользовался второй тактикой, предложив пациенту чаще вызывать навязчивости.
Остаться одному с ребенком и выстрогать ему игрушку ножом.
Занести в комнату топор, разложить на видные места вилки и ножи, положить под подушку веревку.
В дальнейшем последовательно ставились задачи. Играть в шахматы с соседом. Сходить в гости. Побывать на работе. И, наконец, вести образ жизни здорового человека.
Условия, оптимальные для приспособления
Организуя поведение пациента, врач стремится смоделировать оптимальные для приспособления условия.
Это условия, максимально определенные в отношении последовательности приятных и неприятных событий, следующих за нужными и ненужными пациенту состояниями.
За состояниями, которые необходимо было зафиксировать, всегда создавались (самим пациентом, врачом или родственниками) приятные условия - «ПООЩРЕНИЕ».
За состояниями, которые нужно было устранить, следовали (они создавались только самим пациентом и по его просьбе другими) неприятные воздействия - «НАКАЗАНИЕ».
Ниже следует перечень принципов, в соответствии с которыми строилось описываемое поведение.
Принципы нового поведения
1. Произвольная приспособительная деятельность, необходимая для выздоровления, возможна только ради значительных для личности целей или, если существование без излечения чрезвычайно трудно.
Тогда достижение необходимых целей есть будущее ПООЩРЕНИЕ предстоящего поведения, и движение к ним создает ПЕРСПЕКТИВУ ПООЩРЕНИЯ (см. дальше).
При этом усложнение страдания без лечения - НАКАЗАНИЕ способствующего болезни поведения, а реальная возможность такого усложнения - ПЕРСПЕКТИВА НАКАЗАНИЯ (см. дальше).
2. Щадящий, охранительный режим при неврозе - симптоматическая мера и допустим временно при значительной выраженности астении[56]. Он должен при первой возможности заменяться тренирующим.
ПООЩРЕНИЕ отдыхом процессов, связанных болезнью, недопустимо!
3. При первой возможности (по необходимости после разъяснения механизмов фиксации симптоматики невроза) следует прекратить избегание всего, что стало неприятным в связи с болезнью.
Существенно, что прекращение избегания должно длиться до улучшения состояния, то есть до тех пор, пока это неприятное не станет безразличным.
Это правило диктуется необходимостью разрушить условно-рефлекторные связи симптоматики невроза с непременными обстоятельствами жизни пациента и вытекает из закономерностей течения и угасания условно рефлекторных процессов.
Желательно эти закономерности по возможности тоже объяснить пациенту.
4. Поставленная задача всегда и непременно должна быть выполнена. Нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!
В противном случае симптом, приводивший к избеганию условий, закрепляется. Тогда следующая попытка его устранения оказывается еще труднее. Приспособления не происходит.
Избегание неприятного - ПООЩРЕНИЕ функционального состояния, выражающегося в симптоме невроза.
Невыполнение поставленной задачи создает неопределенность в последовательности событий, мешающую приспособлению. Или, хуже того, недопустимую определенность - последовательность, в которой за ухудшением состояния следует ПООЩРЕНИЕ избеганием объекта, рефлекторно вызывающего симптоматику невроза.
Поэтому, нельзя допустить облегчения ситуации после ухудшения состояния!
56
Астения - [от греч, asthcneia - бессилие, слабость] - иначе: астенический синдром, астеническое состояние - физическая и, так называемая, нервно-психическая слабость. Астения проявляется (1) повышенной утомляемостью, (2) истощаемостыо, (3) вегетативными расстройствами, в том числе - резким повышением чувствительности, (4) нарушениями сна. Астения - основной симптомокомплекс при неврастении и один из ведущих синдромов при других неврозах. Астения возникает в начальной фазе всех психосоматических и многих других болезней. При каждом из заболеваний астения имеет свои особые, характерные именно для данного страдания признаки. Знание этих особенностей астении является чрезвычайным подспорьем в диагностике (см.: Синдром, Вегетативно-соматические дисфункции в сносках 24,26,38, 64 и Бамдас Б. С. Астенические состояния. - М.: Медгиз, 1961).