В случае фобий поведение вопреки страху рождает опыт, убеждающий в необоснованности страха и приводящий к его исчезновению.
«Критика», о которой принято говорить при наличии фобий, основана на знании теоретическом, не подкрепленном собственным опытом. Такая «критика» поэтому не способна мобилизовать пациента, когда надо действовать вопреки страху, и в этом случае по поведенческим проявлениям не отличается от критики при сверхценной идее.
Исходя из вышеизложенных задач, врач строит терапию невроза, основанную на перестройке поведения, в ходе которой эти задачи последовательно разрешаются.
Лечебный процесс можно разделить на следующие этапы.
ЭТАПЫ ТЕРАПИИ
0. Подготовительный этап (врачебный)[27]
В него входят следующие мероприятия.
1. Соматоневрологическое обследование.
2. Тщательное знакомство с психопатологической картиной невроза.
Особое внимание уделяется:
- выявлению исходных (тех, на основе которых формируются остальные) и самых значимых для пациента навязчивостей,
- проявлениям навязчивостей в поведении,
- выявлению особенностей поведения, способствующих фиксации навязчивостей.
3. Детальное знакомство с историей развития болезни. Выявляются:
- Предшествовавшие манифестации[28] обсессивной симптоматики, соматовегетативные[29] и эмоциональные неполадки;
- особенности манифестных проявлений обсессивно-фобического синдрома;
- динамика этого синдрома в процессе болезни.
Подробно выясняются обстоятельства, предшествовавшие и сопровождающие возникновение и развитие болезни.
Отдельно выявляются оформляющие и провоцирующие факторы.
4. Знакомство с личностью пациента.
По возможности выясняются:
- характеры родителей,
- особенности взаимоотношений в семье родителей,
- особенности воспитания пациента в детстве и его последующего формирования.
Выявляются конституциональные особенности психического и соматического склада пациента.
Особое внимание уделяется выявлению акцентуированных черт личности (демонстративность[30], сензитивность[31], педантизм[32], тревожная мнительность и так далее).
Специально выявляются индивидуальные морально-этические нормы пациента, шкала их значимостей.
Изучается степень соответствия поведения прокламируемым и реально значимым для пациента нормам, адекватность самооценки.
Врач знакомится с особенностями поведения в различных жизненных ситуациях. Пытается уяснить для себя характер соотношений интеллектуальных и эмоциональных функций[33] (мыслительный, художественный склад).
5. Отдельно (кроме знакомства с обстоятельствами жизни вообще) исследуется и тщательно анализируется настоящая социально-бытовая ситуация.
Последнее, при достаточном знании пациента, дает возможность предположить сферу жизни, в которой может проявляться внешний конфликт.
Подготовительный этап имеет целью тщательное знакомство с личностью пациента, его обстоятельствами и болезнью.
Практически подготовительный этап продолжается на протяжении всего лечения, в ходе которого уточняется и корригируется представление врача о пациенте.
Информация собирается в изложенной последовательности.
Соматоневрологическое обследование проводится в соматических поликлиниках и стационарах, направивших пациента.
Другие интересующие врача сведения о состоянии, жалобах, истории страдания, жизни пациента и его обстоятельствах получаются из наблюдения за поведением и особенностями реагирования пациента и из беседы с ним, ведущейся обычно по ходу чтения записки, которую пациент пишет до прихода на первый прием.
Беседа по записке используется, кроме прочего, для «нащупывания», как при ассоциативном эксперименте, сферы и характера внешнего и внутреннего конфликтов.
В ходе этой беседы психотерапевт строит гипотезу о внешнем конфликте. Пытается выявить его конкретное содержание, характер (факторы, выявляющие амбитендентность[34] и так далее).
Врач пытается «нащупать» внутренний конфликт, выявить причины, в силу которых он возник и существует.
В этой беседе врач стремится не углубить «вытеснение» конфликта и бережно способствовать его актуализации.
27
О содержании доврачебной работы на этом этапе см.: «0. Подготовительный этап» в главе «Терапия поведением на примере психодиагностики и лечения нейроциркуляторной дистонии».
29
Вегетативно-соматические дисфункции (соматовегетативные) - то же, что вегетативные дисфункции - обратимые соматические, то есть телесные, расстройства тех органов и систем, работа которых управляется вегетативной нервной системой. Той нервной системой, которая регулирует в нашем состоянии все, чем мы не можем управлять сознательно, в том числе и эмоциональные процессы. Более или менее выраженные вегетативно-соматические дисфункции условно объединены в синдромы, названные по имени самой вегетативной нервной системы (вегетативные кризы, вегетативная дистония), по имени ее важных функций (вегетативно-сосудистая дистония, нейроциркуляторная дистония, сосудистая дистония) или именем ее отделов, управляющих этими функциями (гипоталамический синдром, диэнцефальный синдром). Все эти названия обозначают примерно одно и то же, а термин «дистония» как указание на неустойчивость вегетативного тонуса или тонуса сосудов - не точен и просто устарел. Вегетативно-соматические дисфункции могут протекать как более или менее непрерывное недомогание, могут выражаться кризами (приступами), могут течь смешанно. Вегетативно-соматические дисфункции часто - не результат поражения соответствующих нервных структур, но проявление хронической эмоциональной неудовлетворенности. Тогда они оказываются телесным содержанием неврозов и основой психосоматических заболеваний. (См. также Вегетосоматический - сноска26 и Вегетативная нервная система. Депрессия, Настроение, Реакция на реакцию, Страх, Тревога деструктивная, Эмоции - в Словаре в кн. Активная депрессия).
30
Демонстративность - см. здесь: Внутренний конфликт в гл.: Терапия поведением на примере психодиагностики и лечения нейроциркуляторной дистонии, а также Мир демонстранта ив гл. Жизнь по шпаргалке в кн.: Залог возможности существования, и в Словаре в кн.: Активная депрессия.
31
Сензитивность (от латинского sensus - чувство, ощущение) - наглядная впечатлительность, уязвимость, ранимость, сопровождающаяся демонстрацией непритязательности и эгоцентрическим ожиданием ото всех предупредительной бережности, чуткости. Это ожидание сопровождается всегдашней готовностью «безропотно» на всех обидеться. Свойственная сензитивным демонстрация ответственности никогда не реализуется необходимой и достаточной для себя и других полезной деятельностью, но только способствует росту претензией. Чем более сензитивность проявляется претензией на чуткость к себе, тем большей черствостью, бесчувственностью она оборачивается к другим. Сензитивность - одно из проявлений комплекса различия
32
Педантизм - здесь обусловливающее дезадаптацию стремление к порядку ради порядка, без смысла для себя и для других, в отличие от заботы о порядке ради удобства безопасности и т.д. (ср.: Ананкаст сноска102).
33
Функция - специфическая деятельность организма животного, его органов, тканей, клеток (см. также Функциональный, Функциональные расстройства в сносках 61, 62 и Словарь иностранных слов).
34
Амбитендентный (амби- + лат. tendens, tendentis направляющийся, стремящийся, букв, направленный в разные стороны) — здесь противоречивый, неоднозначный, преследующий взаимоисключающие цели.