В качестве закрепления эффекта по профилактике и лечению осенней депрессии я посетил великий иллюзион XX и, видимо, XXI веков – кино. Переделанный, претерпевший рестайлинг и апгрейд, лучший кинотеатр нашего провинциального миллионного мегаполиса – кинотеатр «Кристалл». Теперь он в стиле хай-тёк. Это очень радует. Я люблю этот стиль. Посмотрел криминальную мелодраму с хэппи-эндом «Великолепная афера», чуть не прослезился в финале фильма. Вот что значит очень хорошая картина, ибо слёзы – знак качества драмы.
Кстати, фильм этот – великолепное учебное пособие по неврологии и психиатрии в частности. Очень интересно показан невроз навязчивых состояний. И если уж говорить об этом, то пособие по шизофрении – это фильм «Игры разума» с Расселом Кроу. Пособий по наркомании очень много, например, «Транспоттинг» или «Аптечный ковбой» и т. д. Пособие по миопатии – фильм «Масло Лоренцо». Да таких пособий много! Тем более интересно смотреть такие фильмы обладателю медицинского интеллекта. Предугадать развитие событий, поставить правильный диагноз героям… Это очень забавно.
21, 22 октября (вторник, среда)
И опять о пособиях, представлении о болезнях, о том, как выглядят больные, какие признаки позволяют с первого взгляда заподозрить неладное. За годы учёбы в академии у меня сложились многие ассоциативные образы болезней. Не всех, конечно, но многих. Об этом я постараюсь рассказать. Думаю, что это будет интересно. Потом можно будет сравнить моё и твоё, читатель, восприятие…
Есть у меня пациентка, ласковая четырёхлетняя девочка Лиза, почти как в стихотворении Саши Чёрного «Мой роман». При первом же взгляде на неё в глаза бросается бледность. Конечно, не такая, как белый халат, но довольно выраженная. Девчушка худенькая, с синевой под глазами. На её шее слева видна гирлянда лимфоузлов. Если их потрогать, то они размером от фасоли до боба: плотные, не спаяны между собой и с кожей, не причиняющие боли. Они напоминают картошку в мешке, кожа над ними не изменена. Появились лимфоузлы на фоне ОРВИ, то же было и год назад, когда девочка болела скарлатиной. Она за последний год вообще часто болела. Но в анализе её крови жутко высокая СОЭ[41] (до 55 мм/ч) и лимфоцитоз[42]. Кроме того, за четыре года её жизни нормальное СОЭ у неё было лишь однажды, а во всех других случаях было значительно ускорено.
Периодически, как сейчас, вылезала анемия первой степени, гипохромная. В общем, с первого взгляда девочка не производила впечатления здоровой. Однако всё же необходимо искать причины увеличения лимфоузлов, исключать различные инфекции, строить дифференциально-диагностический ряд: от туберкулёза до токсоплазмоза[43], от цитомегалии[44] до гранулемы Молларе[45]. Также помнить о банальном регионарном лимфадените[46] и не забывать о лимфогранулематозе[47]. Поэтому я и отправлял её к онкологу. И пусть нет у неё интоксикации в виде температуры, похудения, ночного зуда и проливных потов… Онколог предложил наблюдать её в динамике. И лучше бы не было у неё лимфомы, но, если рассматривать этот вопрос с точки зрения диагноста, с колокольни честолюбия клинициста, поставленный редкий диагноз – лестное лакомство и прямая дорога к кощунству, наверное. Бальзам для зверька интеллекта практического врача, да и теоретика тоже. Но лучше я ошибусь в этой ситуации, пусть у неё будет не лимфогранулематоз, а что-нибудь побанальнее, попроще.
23 октября (четверг)
Так вот, коль уж речь зашла о лимфогранулематозе, или болезни Ходжкина, то на сей счёт у меня есть яркая ассоциация. Болезнь эта представляется мне в виде фотопортрета в дорогой ореховой рамке, украшенной узорами клеток Березовского-Штернберга[48], выполненных в стиле маркетри. В рамку вставлена старинная пожелтевшая фотография, на которой изображено бледное лицо древнего старика. У него крупные черты лица и в то же время тонкие потрескавшиеся губы. Щёки его ввалились, заострив скулы. В отцветших глазах страшная неизбежность: кажется, что в зрачках отражается кто-то с косой. Старец сильно облысевший, на его лбу, изрытом траншеями морщин, видна сильная испарина. Уши в коростах – он их по ночам расчёсывает. Голова едва держится на худой шее, обезображенной увеличенными лимфоузлами. На нижней плашке рамки приколочена маленькая золотая табличка с гравировкой «Thomas Hodgkin 1798–1866». Когда я думаю о лимфогранулематозе, я вспоминаю этот портрет. Он промелькнул в моей голове и при осмотре маленькой Лизы. Однако плох тот врач, который не сомневается…
41
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – неспецифический лабораторный показатель крови, отражающий соотношение фракций белков плазмы. Изменение СОЭ может служить косвенным признаком текущего воспалительного или иного патологического процесса.
42
Лимфоцитоз – увеличение числа лимфоцитов в периферической крови. Причина абсолютного лимфоцитоза – острая вирусная инфекция.
43
Токсоплазмоз – паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое токсоплазмами
44
Цитомегаловирусная инфекция – вирусное инфекционное заболевание человека, возбудителем которого является ДНК-содержащий цитомегаловирус человека из семейства герпесвирусов.
45
Синдром Дебре – Молларе, «болезнь кошачьих царапин», доброкачественный лимфоретикулез – инфекционная болезнь, характеризующаяся подострым регионарным лимфаденитом.
47
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина, лимфома Ходжкина) – заболевание лимфатической системы, особый тип лимфомы, то есть злокачественного заболевания, где опухолевая ткань возникает из лимфоцитов.
48
Клетки Березовского-Штернберга – двух- или многоядерные крупные клетки, наблюдаемые при лимфогранулематозе в поражённых лимфатических узлах.