Очевидный способ решения ролевой проблемы психиатром — уход из государственной психиатрической больницы при первой возможности, часто сопровождающийся заявлением, что он уходит туда, где «действительно сможет заниматься психиатрией». Он может уйти, особенно за год или два до конца своей обязательной ординатуры, в частную, скорее всего психоаналитически ориентированную, больницу, в которой число пациентов приближается к числу пациентов в частной практике и в которой более высокая доля пациентов лечится добровольно и «пригодна» для психотерапии. Из такой больницы (или прямо из государственной) он может перейти в частную практику, что, возможно, не позволит ему применять свои навыки к большому числу пациентов, но гарантирует, что его деятельность будет соответствовать сервисному комплексу: офис, секретарь, один час на прием, добровольное обращение пациента, единоличный контроль над постановкой диагноза и лечением и т. д.[528] Каковы бы ни были причины, этот двух- или трехэтапный цикл смены работ встречается достаточно часто, чтобы считать его стандартной карьерной траекторией в психиатрии.
Если психиатр не может или не хочет покидать государственную психиатрическую больницу, для него открыты некоторые другие пути. Он может переопределить свою роль с роли оказателя услуг на роль мудрого управляющего, смириться с тем, что его институт лишает свободы, и посвятить себя делу просвещенного администрирования. Он может признать слабые стороны индивидуальной терапии в имеющейся ситуации и начать пробовать более современные формы социальной терапии, пытаясь вовлекать родственников пациента в психотерапию (исходя из допущения, что корни заболевания — в семейной системе)[529] или включая элементы терапии во все каждодневные контакты пациента с персоналом всех уровней[530]. Он может заняться психиатрическими исследованиями. Он может максимально сократить контакты с пациентами, уйдя в бумажную работу или в психотерапевтические занятия с персоналом низшего ранга или с небольшим числом «многообещающих» пациентов. Он может предпринимать серьезные попытки предупредить пациентов, которых лечит, о том, что его познания невелики, но такого рода откровенность обречена на провал, поскольку в нашем обществе роль врача определяется иначе и сложно допустить, что власть над пациентом, которой обладает психиатр, может быть отдана человеку, который мало знает[531]. Иногда психиатр становится «своим» среди пациентов, соглашаясь с их утверждениями о том, что институт с ними делает, и открыто критикуя данное учреждение в общении с ними. Если психиатр не прибегает ни к одной из этих тактик, он может, по крайней мере, занять циничную позицию относительно своей роли в больнице, тем самым защищая если не своих пациентов, то хотя бы себя[532].
Помимо этих форм адаптации путем выстраивания карьеры есть более распространенные и более идеологические способы адаптации, которыми пользуются сотрудники разных уровней. Сервисная дилемма является чем-то вроде болевой точки больничной социальной системы, и предпринимаются различные интеллектуальные усилия, чтобы нарастить вокруг нее защитный слой из слов, убеждений и эмоций. Каков бы ни был источник итоговой системы верований, она подкрепляет и стабилизирует определение ситуации как оказания медицинских услуг. Тем самым мы получаем отражение в миниатюре связи между мышлением и социальной позицией.
Вероятно, наиболее наглядный пример институциональной идеологии можно найти в работе с общественностью, которая сегодня довольно распространена в психиатрических больницах. Стенды в коридорах, информационные буклеты, институциональные журналы, выставляемое оборудование и новейшие разновидности терапии — все эти источники определения ситуации ожидают пациентов, родственников и посетителей, явным образом сообщая, что здесь оказываются медицинские услуги.
528
Примечательно, что самодисциплина, требующаяся от психически больного клиента, чтобы он мог позволить своему психиатру действовать подобно любому другому профессионалу, получает полное и тщательное обоснование в психоаналитической литературе, посвященной основаниям технических терапевтических решений. Существует идеальная предустановленная гармония между тем, что хорошо для пациента, и тем, что в действительности требует психиатр, если он хочет, чтобы его профессия была полномочной. Перефразируя мистера Уилсона, можно сказать: что хорошо для профессии, хорошо и для пациента [Имеется в виду нашумевшее высказывание Чарльза Эрвина Уилсона, директора компании «Дженерал моторс», ставшего министром обороны США в 1953 году. На слушаниях о его назначении он якобы сказал: «Что хорошо для „Дженерал моторс“, хорошо и для страны» (хотя его реальные слова были: «Что хорошо для страны, хорошо и для „Дженерал моторс“, и наоборот»).]. Особенно интересным мне показалось обсуждение психологического значения понимания пациентом того, что у терапевта есть своя личная жизнь и что пациенту будет только хуже, если терапевт отложит отпуск, или будет принимать пациента после ночных звонков, или позволит пациенту нанести себе физический вред. См., например:
529
Столкнувшись с тем, что пациент может быть всего лишь «носителем симптомов» в кругу близких ему людей, некоторые психиатры-исследователи попробовали селить все семьи целиком в экспериментальные палаты. Побочные проблемы, вызванные столь необычными условиями жизни, особенно проблемы, связанные со структурой властных отношений в семье, огромны, и их маскирующий эффект был, вероятно, недооценен.
530
В данном случае психиатр может открыто признавать, что он должен лечить не индивида, а социальную систему больницы. Психиатрическое и медицинское образование позволяет врачам брать на себя ответственность за руководство палатой или больницей, освобождая их от неуверенности, которую мог бы испытывать индивид, получивший образование или опыт, подходящий для этой задачи.
531
Обсуждение судьбы этой вербальной скромности в контексте высшего руководства больницы см. в: