Кроме того, сосредоточиваясь на сложностях применения модели оказания медицинских услуг к психиатрической больнице, я не хочу сказать, что применение этой модели никогда не оказывало благоприятного воздействия на тех, кого институционализируют в качестве пациентов. Присутствие медицинского персонала в психиатрических больницах, безусловно, в какой-то мере связывало санитарам руки. Едва ли можно сомневаться, что врачи хотят работать в столь нездоровой и изолированной обстановке потому, что медицинская точка зрения позволяет смотреть на людей, не прибегая к социальной точке зрения, и тем самым позволяет игнорировать привычные представления о приятном и неприятном. Доступность медицинской версии своей ситуации, бесспорно, помогала некоторым пациентам претендовать на то, чтобы в больнице к ним относились как к представителям среднего класса; мораторий на семейную жизнь на территории больницы был, без сомнений, очень выгоден некоторым пациентам; общемедицинское представление об «излечимости психического заболевания», влиявшее на назначение «лечения», безусловно, облегчало некоторым пациентам и тем, к кому они возвращались, обратную интеграцию в свободное общество, а идея, что лечение является расплатой за напрасно потраченные годы предыдущей жизни, позволяет некоторым пациентам придавать приемлемый смысл периоду своего пребывания в больнице.
В равной мере, указывая на ограничения сервисной модели, я не имею в виду, что я могу предложить более подходящий способ обращения с людьми, которых называют психически больными. Психиатрические больницы существуют в нашем обществе не потому, что инспекторам, психиатрам и санитарам нужна работа; психиатрические больницы открываются потому, что для них есть рынок. Если распустить и закрыть сегодня все психиатрические больницы в каком-либо регионе, то завтра родственники пациентов, полицейские и судьи потребуют открытия новых, и этим подлинным клиентам психиатрических больниц будет нужен институт, способный удовлетворить их потребности.
У профессиональных психиатров непростая роль. Их медицинская лицензия дает им одно из самых прочных в нашем обществе оснований претендовать на уважение и почет и занимать одну из самых устойчивых позиций среди профессий в области экспертных услуг, и, тем не менее, в психиатрической больнице вся их роль постоянно оказывается под вопросом. Все, что происходит в больнице, должно легитимироваться путем соотнесения с системой координат медицинских услуг или перевода в нее. Каждодневные действия персонала должны определяться и представляться другим в качестве способов обследования, диагностики и лечения. Для осуществления этого перевода приходится значительно искажать реальность, во многом подобно тому, как это делают судьи, инструкторы и офицеры в других наших принудительных институтах. Приходится выявлять преступления, соответствующие наказаниям, и делать заключенных подходящими для преступлений.
Но персонал, конечно, — не единственная группа, сталкивающаяся с трудностями применения сервисной модели; пациенты тоже испытывают трудности, которые проливают свет на связь между социальной позицией и реальностью. Жизнь пациентов тяжела и пуста. Как таковая, она не представляет для нас здесь социологического интереса; в конце концов, даже в американской жизни есть и другие ситуации, почти столь же плохие или даже похуже. Нас интересует здесь то, что сервисная модель, применяемая в психиатрических больницах, придает этим лишениям особый оттенок и остроту.
В больнице общего профиля физические расстройства считаются знаком того, что лечение, сколь бы неприятным или обременительным оно ни было, нужно пациенту для его же блага и должно приниматься им. В психиатрической больнице, если пациент не поддается управлению — например, отказывается работать или проявлять вежливость в отношении персонала, — это, как правило, считается свидетельством того, что он еще не «готов» к свободе и что нужно продолжать лечение. Проблема не в том, что пациенты ненавидят больницу, а в том, что для пациента выражать ненависть к ней — значит предоставлять доказательства того, что он находится в ней по праву и еще не готов ее покинуть. Происходит систематическое смешивание послушности по отношению к другим и личных способов приспособления.
Кроме того, когда мы исследуем особенности того, как именно в этих учреждениях работают и как ими руководят, а также убеждения, которые в них циркулируют, мы обнаруживаем, что, чем бы еще ни занимались эти институты, один из главных их результатов — поддержание определенного представления о себе у работающих там профессионалов. Пациенты и персонал низшего звена своими действиями — этим сложно инсценированным коллективным даром — оказывают обширную вольную или невольную поддержку притязанию на то, что здесь происходит нечто похожее на оказание медицинских услуг, которые предоставляют психиатры[544]. О слабости этого притязания свидетельствует целая индустрия, необходимая для его поддержки. (Здесь, пожалуй, напрашивается сентиментальное социологическое обобщение: чем сильнее притязания отстоят от фактов, тем больше усилий нужно прилагать и тем больше помощи требуется для укрепления своей позиции.)
544
Общество в целом тоже поддерживает эту роль. Важно, что сегодня идеальным терапевтическим опытом считается продолжительная индивидуальная психотерапия, предпочтительно психоаналитическая. С этой точки зрения, идеальным способом улучшения сервиса в государственных больницах было бы увеличение численности психиатров, чтобы было больше возможностей для индивидуальной терапии и, если этот всеми признаваемый несбыточным идеал нельзя претворить в жизнь, для максимально широкого использования видов терапии, стоящих на втором месте, например групповой терапии и психологического консультирования. Возможно, данное решение будет способствовать преодолению ролевых сложностей, с которыми сталкиваются психиатры, больше, чем облегчение положения, в котором находятся пациенты психиатрических больниц.