Во времена интернатуры я приходила в больницу заранее и посвящала два часа работе с пациентами, прежде чем представить их случаи ординатору и консультанту. Благодаря этому у меня было достаточно времени, чтобы поговорить с больными, как следует их осмотреть, проверить результаты анализов. При восьмидесятичасовой рабочей неделе интерны на нашей программе не могут являться в больницу более чем за час до начала обхода. А поскольку они должны не только лечить пациентов, но и учиться – собственно, в этом состоит цель программы, – чем-то приходится жертвовать. К сожалению, пока что мы жертвуем временем, которое они могли бы провести с пациентами.
Успехи медицинских технологий также сыграли здесь свою роль. Многие болезни удается отследить на ранних стадиях, пока симптомы не проявились в полную силу. В 1990-х, когда я училась, мне попадалось гораздо меньше пациентов с шумами в сердце, чем врачам предыдущего поколения. Ревматическая болезнь сердца некогда была широко распространена; при ней стрептококки, размножающиеся в горле или на коже, провоцируют иммунную систему атаковать собственное сердце больного, разрушая его клапаны. Связь между неприятной, но не смертельной ангиной и потенциально смертельным разрушением сердечных клапанов удалось выявить только в начале ХХ века. Ныне врачи обязательно проверяют на стрептококки всех пациентов, которые жалуются на жар и боль в горле. Тех, у кого результат оказывается положительным, лечат антибиотиками. Они не особенно укорачивают продолжительность ангины или снимают боль, но предотвращают развитие ревматической болезни сердца.
Такая стратегия оказалась весьма эффективной. В 1940-х годах в Америке ревматическая болезнь сердца считалась одним из самых распространенных заболеваний. В 1950-е от нее скончалось около 15 000 пациентов, а в 2004 году это число упало до 3 200. Снижение значительное, но полностью уничтожить данное заболевание нам пока не удалось, поэтому врач обязан уметь его распознавать. Вот только пациентов, на которых этому можно научиться, сейчас крайне мало – неожиданное последствие улучшения качества здравоохранения.
Многие болезни ныне лечат на ранних стадиях, зачастую до того, как пациенту приходится лечь в больницу. Это большой успех медицины и большая удача для больных, но проблема для образования, основанного на лечении пациентов в госпитале. Старая система неформального обучения, базировавшаяся на учебе непосредственно в процессе, больше не работает. А разработка других методов, которые позволят будущим врачам получать важные навыки, в том числе физического осмотра, ведется крайне медленно.
С потерей навыков физического осмотра мы утратили и веру в его необходимость. Официально в медицине провозглашается, что физический осмотр очень важен. Но каждому будущему врачу быстро становится ясно, что в неписаном медицинском кодексе ему не придается значения – физический осмотр считается, по сути, пустой тратой времени. На обходе в больнице студент или интерн может с гордостью объявить, что заметил у пациента шум в сердце, но ему быстро становится ясно, что в расчет принимаются только показания «эхо» (эхокардиографии, или ультразвукового обследования сердца). Поскольку его находку не оценили, в следующий раз он будет указывать на то, что точно привлечет внимание. Что показали результаты новейшего метода обследования? Каковы последние данные исследований по упомянутому препарату? Профессора предпочитают задавать именно такие вопросы, а не более традиционные, как, например «Что вы заметили при осмотре пациента?», «Что прощупали?», «Что услышали?»
Эти структурные изменения в современной медицине – когда и врачи, и пациенты меньше времени проводят в больнице, а перед глазами студентов стремительно мелькают случаи разных заболеваний – на практическом уровне находят отражение в том самом неписаном кодексе. Но я подозреваю, что есть еще одна причина, по которой физический осмотр утратил свое некогда лидирующее положение в оценке состояния пациента. По контрасту с безличными ответами, которые предоставляют нам высокие технологии, он кажется слишком интимным. Пускай пациент готов к осмотру и даже хочет его – данная процедура может пугать врача. Это я узнала еще в самом начале обучения.