Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них. Применяют методику серийной урографии, позволяющую уловить нарушение функции почки на стороне стеноза в первые минуты после введения рентгеноконтрастного вещества. В вену вводят 40 мл 60—80 % раствора рентгеноконтрастного вещества (уротраст, урография, ве-рография и т. п.) в течение 20—30 с и делают снимки на 1; 3; 5; 10 и 20-й минуте. Один из снимков (на 10-й минуте) производят в вертикальном положении больного. Экскреторная урография позволяет установить ряд признаков, характерных для стеноза почечной артерии: I) замедленное появление рентгеноконтрастного вещества в чашечно-лоханочной системе; 2) уменьшение почки в длину на 1 см и более, что указывает на атрофию почки; 3) ранняя и стойкая нефрограмма; 4) гиперконцентрация рентгеноконтрастного вещества на поздних снимках; 5) отсутствие функции почки. Последний признак при наличии нормального изображения чашечно-лоханочной системы на ретроградной пиелограмме указывает на тромбоз или эмболию почечной артерии. Патофизиологической основой первого, третьего и четвертого признаков является снижение фильтрации и повышение реабсорбции в почке на стороне стеноза ее артерии.
Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие опухоли надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетро-перитонеумом и томографией.
Почечная ангиография — единственный метод диагностики различных форм поражения почечной артерии при вазоренальной гипертензии, позволяющий установить характер стеноза, его локализацию и степень, одно- или двусторонность поражения. Одним из признаков функциональной значимости стеноза почечной артерии является постстенотическое ее расширение.
Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических
методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной ги-пертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортоста-тическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией. С помощью почечной арте-риографии выявляют следующие изменения.
Атеросклеротический стеноз, который чаще бывает односторонним. Атеросклеротическая бляшка обычно располагается в проксимальной трети почечной артерии, очень близко к аорте (рис. 164, А). Почти у 20 % больных имеется сочетание атероматоза аорты и почечной артерии.
Фибромускулярный стеноз нередко бывает двусторонним, поражает чаще правую почечную артерию и распространяется на ее ветви, а порой и внутрипочечные сосуды. Стеноз локализуется в средней и дистальной третях магистральной артерии, ангиографически выявляется в виде нитки бус (рис. 164, Б). При необходимости выявления особенностей стеноза применяют селективную артериографию почек.
Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядят на артериограмме в виде ампутированного окончания сосудистого ствола.
Аневризма почечной артерии представляет собой мешкообразное или веретенообразное расширение сосуда (рис. 165) как вне-, так и внутрипочечной локализации.
Особое значение имеет почечная ангиография для установления патогенеза артериальной гипертензии при нефроптозе. В этом случае исследование выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Почечная артерия на вертикальной аортограмме резко вытянута, нередко ротирована, диаметр ее уменьшен. Для выявления характера гемодинамических изменений одновременно производят селективную венографию и фле-ботонометрию. Вертикальная аортография позволяет выявить у больных нефроптозом фибромускулярный стеноз почечной артерии, который не удается обнаружить на ангиограмме в горизонтальном положении больного.
Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией — установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных ка-тетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки. Заключительное звено обследования — пункцион-ная биопсия противоположной почки—применяется редко.
Раздельные катетеризационные функциональные почечные тесты имеют определенную ценность при значительной степени стеноза и одностороннем поражении почечной артерии. Чаще используют пробы Говарда и Раппопорта. Говард показал, что на стороне стеноза объем мочи на 50 % меньше, а
Рис. 164. Стенотические поражения почечных сосудов. Аортограммы.
А — атеросклеротический стеноз правой почечной артерии; Б — фибромускулярш
стеноз почечных артерий, характерная картина в виде «нитки бус» (указано стрелкам»
Рис. 165. Аневризма правой почечной артерии. Аортограмма.
концентрация натрия в ней на 15 % ниже, чем с противоположной стороны (за счет повышенной реабсорбции в пораженной почке). Чтобы не измерять количество мочи, Раппопорт предложил вместо этого определять в раздельно полученной из почек моче концентрацию креатинина, которая меняется прямо пропорционально количеству реабсорбируемой воды.
Исследование активности ренина в плазме (АРП) для диагностики вазоренальной артериальной гипертензии мало информативно. Наиболее эффективно для этой цели, особенно для определения стороны поражения и подтверждения зависимости гипертензии от выявленного поражения почечной артерии, раздельное исследование АРП в венозной крови каждой почки, полученной путем катетеризации почечных вен как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного (рис. 166). АРП со стороны стеноза, превышающая в 1,5 раза таковую с противоположной стороны, доказывает этиологическую роль ренина в развитии артериальной гипертензии.
Существенную помощь в распознавании ренин-зависимой артериальной гипертензии оказывает проба с каптоприлом, которая основана на гипотензивном эффекте его разовой дозы (25 мг). Каптоприл [(Великобритания), аналогом является капотен (Югославия) или тензиомин (Венгрия)] —это конвертирующий фермент, предотвращающий превращение ангиотензина I в вазоактив-ный ангиотензин II, т. е. ингибитор последнего. Действие капто-прила сопровождается повышением АРП как в крови из почечных вен, так и в периферической.
447
Рис. 166- Раздельный отбор крови из почечных вен для исследования активности ренина плазмы.
Лнгиотензивный тест основан на том, что лица с высоким уровнем эндогенного ангиотензина (т. е. больные с вазоре-нальной гипертензией) мало или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина и наоборот. Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален уровню активности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для подтверждения связи стеноза и артериальной гипертензии.
Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.