Дифференциальная диагностика. Вазоренальную артериальную гипертензию дифференцируют чаще всего от гипертонической болезни, а также от других видов симптоматической гипертензии (на почве заболеваний надпочечников, паренхиматозной формой нефрогенной артериальной гипертензии и т. д.). От-
448
личительные признаки вазоренальной артериальной гипертензии рассмотрены выше. Указания в анамнезе на воспалительный или другой патологический процесс в паренхиме почек, свидетельствуют о паренхиматозной форме нефрогенной гипертензии. Течение артериальной гипертензии в виде кризов, сопровождающихся гипергликемией, гликозурией, высоким уровнем катехоламинов в крови и моче, а также гиперкалиемией, изостенурией, высокой концентрацией альдостерона в суточной моче, позволяет заподозрить, что гипертензия возникла на почве заболевания надпочечников (феохромоцитомат альдостерома и т. д.). Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ангиографии.
Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно-или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках.
У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе).
При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:
1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом
через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную ар
терию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с за
платой из аутогенной вены или синтетического материала (дак
рон, тефлон и т. д.).
При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;
2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным
трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной арте
рии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой
и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из
искусственного материала.
При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки (рис. 167).
При локализации сосудистого поражения (стеноз, аневризма) в глубине почечной паренхимы или при других технических трудностях выполнение реконструктивной операции на почечных сосудах обычным образом становится крайне трудным или вовсе невозможным. В таких случаях в последние годы оперативное вмешательство выполняют в экстракорпоральных условиях: почку удаляют (пересекая сосуды почечной ножки без пересечения мочеточника), помещают на специальный операционный столик, вводят трубки в артерию и вену почки и при непрерывной ее пер-
Рис. 167. Операция на почечных сосудах.
А — резекция стеноэнрованной части почечной артерии с ренмплантацией ее в аорту; Б —
резекция части почечной артерии с аневризмой и анастомоз конец в конец; В— резекция
татом; Г — обходной анастомоз аорты и почечной артерии протезом из искусственного материала; Д — чрезаортальная гждартерзктомия.
фузии охлажденными растворами специального состава производят необходимую операцию на удаленной из организма почке. По окончании этой операции почку помещают в подвздошную ямку и анастомозируют ее сосуды с подвздошными сосудами: почечную артерию с внутренней подвздошной артерией конец в конец, почечную вену с общей подвздошной веной конец в бок (ауто-трансплантация почки).
Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной
пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.
Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.
Большое распространение в последнее время получил метод лечения, заключающийся в дилатации стенозированного участка артерии баллоном катетера, введенного в нее при артериографии (рис. 168). Поскольку такое вмешательство дает непосредственный положительный эффект в ближайшие дни после ее выполнения, многие считают, что оно должно быть первым при любых формах органического стеноза почечной артерии. Если баллонная дилата-ция не приносит успеха, прибегают к реконструктивной хирургии.
Предоперационная подготовка больных с вазоре-нальной гипертензией включает в себя применение седативных, снотворных и сосудорасширяющих средств. Не следует непосредственно перед операцией назначать гипотензивные средства сильного действия (препараты раувольфии, исмелин, изобарин, допе-гит и др.) ввиду опасности их кумуляции и воздействия на гемодинамику во время наркоза, операции и послеоперационного периода.
Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу вазоренальной гипертензии, имеет некоторые особенности. Одной из них является опасность анурии, которая может возникнуть в связи с нормализацией артериального давления после пластической операции или нефрэктомии из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубочках. Для профилактики этого осложнения необходимы достаточная оксигенация и удержание артериального давления на достаточном для фильтрации мочи уровне, т. е. не ниже 120/80 мм рт. ст. Чтобы не пропустить наступления анурии, необходимо тщательно следить за диурезом. Другой опасностью является возможность вторичного кровотечения. Для его предупреждения необходима мощная антибиотико-терапия, своевременное удаление дренажных трубок (на 3-й день), постельный режим в течение первых 1—5 дней после операции.
Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65—70 % больных и значительному снижению гипертензии у 15—20 %.
Консервативное лечение после операции, которая привела к улучшению, становится эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабилитации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной гипертензии, должны находиться на диспансерном учете.
Прогноз. При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрес-
451
Рис. 168. Балонная дилатация стенозированного учас А — стеноз правой почечной артерии до дилатацни; Б — *
баллоном. Стеноз устранен. Аортограмма.
t артерии.
;тер введен
сирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя
452
Рис. 168. Продолжение.
развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).