Глава XIII
ВЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В ПОЧКЕ
Нарушение оттока по почечной вене при уменьшении просвета на любом участке магистрального венозного ствола приводит к застойной почечной венной гипертензии. Таков механизм повышения венозного давления в почке при нефроптозе, тромбозе почечной вены, рубцовом ее стенозировании, ретроаортальном расположении почечной вены и пр.
Наиболее частой причиной венной гипертензии в почке является стеноз почечной вены, который проявляется рядом симптомов, считавшихся ранее самостоятельными патологическими состояниями.
СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ
Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле).
Частота распространения этого заболевания у мальчиков и мужчин колеблется в пределах 8—20 %, Одним из клинических проявлений венной гипертензии в почке может быть расширение вен семенного канатика. Увеличивается соответствующая половина мошонки, возникают неприятные ощущения в ней, тянущие боли в яичке и паховой области, усиливающиеся при физической нагрузке, половом возбуждении. На стороне поражения в мошонке при ощупывании определяются узловато расширенные вены семенного канатика. Со временем происходит изменение консистен-
ции и размеров яичка вплоть до его атрофии. Варикоцеле может приводить к бесплодию, причем снижение оплодотворяющей способности спермы наступает без какого-либо соответствия степени варикоза вен семенного канатика.
Этиология. Как правило, варикоцеле развивается слева. Это связано с тем, что левая яичковая вена в отличие от правой впадает в вену левой почки, нарушение гемодинамики в которой отражается на венозном оттоке из левого яичка. При аномальном впадении правой яичковой вены в правую почечную вену, которое наблюдается в 10 % случаев, нарушения венозной циркуляции в последней могут вызывать правостороннее варикоцеле. При весьма редкой аномалии впадения правой яичковой вены в левую почечную вену гипертензия в системе левой почечной вены приводит к возникновению двустороннего варикоцеле.
Значительное повышение давления в почечной вене, обусловленное затрудненным оттоком крови при ее сужении или наличием патологического артериовенозного шунтирования в сосудистой системе почки (опухоль, врожденная или приобретенная артерио-венозная фистула), вызывает несостоятельность клапанов яичковой вены и развитие обходного пути с обратным током почечной .венозной крови по яичковой вене в гроздьевидное сплетение. Формируется компенсаторный ренокавальный анастомоз. Возможен и врожденный клапанный дефект яичковой вены (в 20 % наблюдений у детей не регистрируется повышенного венозного давления).
Наиболее частой причиной сужения левой почечной вены у больных с варикоцеле является ущемление ее в артериальном артериомезентериальном «пинцете». Величина угла «пинцета» меняется в зависимости от положения тела больного. В клиностазе он больше и отток по почечной вене не нарушен, в ортостазе угол становится острым, что приводит к сдавлению почечной вены. В положении больного стоя кровоток в яичковой вене извращен и направлен центробежно из почечной вены вниз в гроздьевидное сплетение. В горизонтальном положении больного направление венозного тока восстанавливается и становится обычным — из яичковой вены в почечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в вертикальном положении больного исчезает при переводе в положение лежа (ортостатическое варикоцеле). Варикоз гроздьевидного сплетения при стенозе почечной вены развивается, как правило, с раннего возраста или больной знает о его существовании на протяжении многих лет. Расширение вен семенного канатика имеет тенденцию к неуклонному прегрессированию.
При возникновении в почечном сосудистом русле артериове-нозной фистулы, в частности при опухоли почки, посттравматическом артериовенозном свище, варикоцеле может развиваться в течение короткого времени или остро. В основе его патогенеза лежит фистульная венная гипертензия в почке. Расширение вен канатика при этом нередко сопровождается протеинурией, гематурией, артериальной гипертензией, иногда болями в поясничной области на стороне развившегося варикоцеле. Наполнение вари-
457
козно расширенного гроздьевидного сплетения сохраняется и в клиностазе.
Патогенез. В настоящее время доказано, что варикоцеле развивается в результате обратного тока крови по яичковой вене (независимо от причины несостоятельности ее клапанов) в гро-здьевидное сплетение. Заболевание имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Случаи спонтанного «излечения» от варикоцеле в результате тромбоза яичковой вены, а не развития колла-тералей, крайне редки и относятся к разряду казуистических. Тенденции к уменьшению стадии варикоцеле или стабилизации его в одной из стадий не наблюдается. Однако невыраженность варикоза вен семенного канатика определяет суть и тяжесть этой клинической формы и прежде всего наступающие при этом нарушения сперматогенеза. Причем отсутствует какое-либо соответствие между степенью варикоза вен гроздьевидного сплетения и изменениями спермы.
Симптоматика и клиническое течение. При обследовании больных по поводу варикоцеле должны быть решены следующие задачи; 1) оценить состояние оттока по почечной вене, установить механизм венной гипертензии в почке; 2) распознать стенотическое поражение почечной вены и определить его этиологию (аномалия почечной вены или артериальных стволов, сдавливающих почечную вену, и др.); 3) выяснить особенности нарушения почечно-гонадной венозной гемодинамики (постоянное или ортостатическое извращение венозного тока из почечной вены в яичковую); 4) получить изображение яичковой вены на всем ее протяжении; 5) сопоставить венозное давление в левой почечной и левой бедренной венах в орто- и в клиностазе.
Обследование начинают с осмотра больного. Определяют наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторону поражения, характер варикоцеле— изменение наполнения вен гроздьевидного сплетения в горизонтальном положении больного по сравнению с вертикальным. Демонстративным является прием Иванисевича: у больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канатика в мошонке не наполнены, и при переводе больного в вертикальное положение, если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен не происходит. Если же прекратить давление на канатик, гроздьевид-ное сплетение тотчас же наполняется, тяжелеет. Уже при осмотре больного можно предположить характер гипертензии в почечной вене — стойкая или преходящая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне поражения.
Диагноз. Лабораторные методы диагностики включают: анализ мочи по Нечипоренко—де Альмейде, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Эти показатели имеют значение не столько для установления диагноза (хотя степень и характер протеинурии характеризует тяжесть нарушений почечной венозной гемодинамики), сколько
458
для оценки результата предпринятого лечения по динамике экскреции белка, изменению уропротеинограммы. Следует отметить, что в то время как при диагностике бесплодия распознавание варикоцеле (у женщин — овариковарикоцеле) является крайне важным, при распознавании варикоцеле констатация субфертиль-ности спермы у больного особого значения не имеет. Больной должен быть избавлен от варикоцеле независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности.
Селективная почечная венография дает возможность распознать стеноз почечной вены, его этиологию, определить характер нарушений венозной почечно-гонадной гемодинамики, выяснить анатомические особенности яичковой вены. Первый снимок производят в положении больного стоя, второй — в положении лежа. При органическом стенотическом поражении почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная почечная вена, рубцовый стеноз вены и пр.) на снимках, выполненных в орто- и клиностазе, изображение почечных вен и их коллатералей одинаковое; препятствие, затрудняющее отток по почечной вене, не исчезает при изменении положения тела (рис. 169).