Симптоматика и клиническое течение. Наиболее отчетливым симптомом ОПН является олигоанурия или анурия с последующим резким нарушением состояния больного с появлением сниженного тургора кожи, впалых глаз, беспокойства. Типичных признаков ОПН мало. Чаще всего такие больные имеют признаки гипергидратации вследствие несоответствующего введения жидкости. С нарастанием биохимических изменений появляются более характерные признаки. В клинике выделяют 4 стадии болезни: начальную, олигоанурическую, диуретическую и фазу выздоровления.
Состояние больного и продолжительность начальной стадии зависят не столько от интоксикации, сколько от причин, вызвавших заболевание (шок, сепсис, отравление и др.). Выраженный клинический симптом этого периода — циркуляторный коллапс, который в некоторых случаях бывает столь непродолжительным, что остается незамеченным к моменту осмотра больного, а в других — длится сутки и дольше. В течение первых часов этого состояния при внимательном наблюдении можно отметить и гипергидратацию и гиперазотемию.
Длительность олигоанурической стадии составляет в среднем от 2 до 11 дней. Это основной и наиболее опасный этап развития ОПН. Этот период характеризуется наибольшей летальностью. Если олигоанурия продолжается более 4 нед, то с большой вероятностью можно предположить наличие двустороннего кортикального некроза. Моча или совсем не поступает в мочевой пузырь или количество ее не превышает 500 мл в сутки. Моча обычно темного цвета и содержит большое количество белка и цилиндров. Осмолярность ее не превышает осмолярности плазмы (350—360 мосмоль/л). Относительная плотность мочи — 1003— 1010. Содержание натрия не превышает 50 ммоль/л. Появляется анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диарея. Затем понос может смениться запорами. Сонливость, заторможенность, кома, судороги типичны для больных с сепсисом и другими осложнениями. Быстро нарастает гиперазотемия и к 3—6-му дню болезни содержание мочевины в сыворотке крови поднимается до 32— 50 ммоль/л, а креатинина до 0,5—0,9 ммоль/л. Д неэлектролите-мия проявляется гипернатриемией, гиперкалиемией, фосфатемией
466
до 4—5 ммоль/л и магниемией до 2—3 ммоль/л. Кислотно-основное равновесие нарушается в сторону метаболического ацидоза. Задержка в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот может значительно снизить рН крови.
Со стороны органов дыхания отмечают одышку, обусловленную центральным отеком легкого (fluid lung — водяное легкое) вследствие накопления жидкости в интерстиции центральных бронхов. Эти проявления гипергидратации легкого определяются на рентгеновском снимке легкого в виде центральной тени подобной бабочке.
Сердечно-сосудистая недостаточность проявляется болями в сердце. При электрокардиографии обнаруживаются высокие зубцы Т, расширение комплекса QRS, смещение интервала S—Т ниже изоэлектрической линии, уплощение или полное исчезновение зубца Р. Отмечается значительное повышение центрального венозного давления, артериального давления. Эти признаки могут указывать или на интоксикацию калием или на развитие перикардита, который встречается у больных ОПН в 18 % случаев. Одним из серьезных симптомов уремического гастроэнтероколита является желудочно-кишечное кровотечение, которое наблюдается у 10 %. Причины кровотечений — нарушение коагуляции, эрозии и язвы слизистой оболочек желудка и кишечника, которые возникают вследствие уремической интоксикации, в результате которой может возникнуть и острый паротит. Анемия является постоянным спутником ОПН.
Начало олигурии или олигоанурии часто сопровождается болями в поясничной области, которые возникают сначала за счет сосудистого почечного спазма, а затем за счет перерастяжения капсулы, которое возникает вследствие интерстициального отека почки и соответствующего ее. увеличения. Обзорный снимок области почек может помочь определению размеров увеличения почек. В дальнейшем по мере перерастяжения капсулы и появления ретроперитонеального отека боли исчезают.
В настоящее время благодаря улучшению диагностики и своевременным лечебным мероприятиям все перечисленные клинические признаки заболевания полностью не развиваются. Однако сочетание их возможно.
Диуретическая стадия продолжается 9—11 дней и протекает в два этапа: первый — ранняя диуретическая фаза; второй—фаза полиурии. На 10—11-й день начала болезни начинает постепенно увеличиваться количество выделяемой мочи и в течение 4—5 дней суточное количество возрастает до 2—4 л. Моча имеет низкую относительную плотность, пониженное содержание мочевины и креатинина. Концентрация натрия, калия и других электролитов достигает нормы. Уже к исходу 1-й недели полиури-ческой стадии исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитное равновесие.
На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция почек — это длится в течение 6—12 мес. Продол-
16* 467
жительность этого периода прямо пропорциональна тяжести клинического течения ОПН и ее осложнений. У большинства больных концентрационная функция почек (критерий выздоровления) восстанавливается через 6 мес.
Диагноз. Анамнез в диагностике ОПН играет одно из самых значительных мест. Опрос ведется с целью исключения или подтверждения употребления ядовитых продуктов, лекарственных препаратов, попыток прерывания беременности. При возникновении ОПН в клинических условиях после проведения тяжелых операций, кровопотери, переливания крови анамнез более прост. Дальнейшая цель диагностических мероприятий направлена на исключение обструкции мочевых путей. Для этого требуется путем катетеризации мочевого пузыря убедиться, что у больного отсутствует острая задержка мочи. Радиоизотопная ренография помогает точно установить наличие и степень функции почек. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют установить положение почек, их размеры, наличие гидронефроти-ческой трансформации или опухолевых образований, сдавливающих мочевые пути. Но иногда требуется цистоскопия с катетеризацией мочеточников и выполнения ретроградной пиелографии. Снимки легких, производимые в динамике, позволяют установить симптомы гипергидратации легких.
Биохимические исследования с целью определения содержания мочевины, креатинина, остаточного азота, средней молекулы, электролитов, кислотно-основного состояния являются достоверными методами диагностики ОПН и помогают в выборе методов лечения и тактики ведения больного.
Лечение. В начальной стадии ОПН любой этиологии лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение основного заболевания, следствием которого оно явилось. При шоке, который в 90 % случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо восстановить как можно быстрее артериальное давление. При большой кровопотере требуется немедленное возмещение ее белковыми растворами и дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый тонус (допамин, растворы реополиглюкина, полиглюкина).
Нефротоксические яды должны быть как можно быстрее выведены из организма путем промывания желудка и кишечника, применением антидотов. Универсальным антидотом при отравлении солями тяжелых металлов является унитиол. В последние годы с успехом применяется метод гемосорбции с использованием активированных углей со специальным покрытием. Кровь больного пропускают через активированный уголь (сорбент), который может поглощать циркулирующий в организме яд. Применение гемосорбции показано не только при лечении ОПН, вызванной воздействием нефротоксического средства, но и для предупреждения развития ОПН, если процедуру провести вовремя. Для лечения ОПН, вызванной употреблением этиленгликоля или четырех-хлористого углерода, необходимо применение гемосорбции и гемо-
468
диализа. Уменьшить потери белка при тяжелой инфекции, септическом аборте можно с помощью анаболических стероидов, специфических сывороток.