Отношения сторон в рамках добровольного медицинского страхования осуществляются в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования – гражданином, страхователем (организацией или работодателем), страховой медицинской организацией, медицинским учреждением.
Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
– наименование сторон;
– сроки действия договора.
При обычных условиях договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса. Условиями самого договора при этом может быть предусмотрен и иной порядок.
Срок действия договора отличается от срока страхования. Срок действия договора – это период времени со дня вступления договора в силу и до даты его окончания (расторжения). Под сроком же страхования понимается период времени, в течение которого застрахованное лицо вправе обращаться за получением обеспечения по договору (за медицинской помощью и т.д.). Как следует из п. 2 ст. 957 ГК РФ, действие страхования распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если только в этом договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.
Если срок действия договора сторонами согласован не будет, он может быть признан незаключенным. Как указано в п. 1 ст. 432 ГК РФ, договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора;
– численность застрахованных.
Если заключаемым договором или приложениями к нему предусматривается конкретный перечень (список) застрахованных сотрудников, то организациям рекомендуется предусмотреть возможность внесения изменений в этот перечень (список) в связи с увольнением работников. По вновь принятым на работу сотрудникам могут заключаться дополнительные соглашения к договору страхования;
– размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
– перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования.
В состав оказываемых медицинских услуг могут входить как дополнительная (сверх программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи) медицинская помощь (включая дополнительное питание и приобретение дополнительных лекарственных средств), так и услуги по санаторно-курортному лечению, постороннему уходу за пострадавшим лицом, протезирование и обеспечение различными приспособлениями и т.д.;
– права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.
Форма типового договора добровольного медицинского страхования граждан утверждена постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 № 41.
Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон договора.
По договору добровольного медицинского страхования работников в качестве страхователя выступает работодатель, застрахованного лица – работник организации, а в качестве страховщика – страховые организации, специализирующиеся в области медицинского страхования.
Как правило, условия заключенного договора медицинского страхования работников предусматривают оплату страховщиком услуг, оказанных медицинской организацией при лечении и оказании иной медицинской помощи в пользу застрахованных работников организации. На работодателя по такому договору возлагаются обязательства по производству единовременных и (или) периодических платежей в пользу страховых организаций.
Страховым случаем может быть по договору добровольного медицинского страхования обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа учреждений, предусмотренных договором страхования, при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования. Именно с наступлением страхового случая у страховщика возникает обязанность произвести соответствующую страховую выплату.