В таких случаях рекомендуется из-за опасности аспирации промывных вод проводить сначала интубацию трахеи и только потом – промывание желудка. При отсутствии врача, владеющего интубацией, желудок следует промывать обычным способом, однако при этом должны соблюдаться следующие правила:
1. в момент промывания отравленному необходимо придать положение лежа на левом боку для предотвращения аспирации рвотных масс и промывных вод (на левом боку без подушки, левая нога выпрямлена, правая – согнута в коленном и тазобедренном суставах, левая рука вытянута вдоль туловища сзади, правая – ладонью подложена под голову);
2. после введения зонда необходимо убедиться в правильности его положения, т.к. зонд может оказаться в трахее, а из-за арефлексии эта ошибка может остаться незамеченной и привести к грозным осложнениям (асфиксии, ателектазу и отеку легких и др.). Если зонд находится в желудке, то нередко из него выделяется желудочное содержимое, если в трахее, то у наружного конца его слышны дыхательные шумы. Для определения нахождения зонда используется также специальный прием – введение воздуха через зонд. В случае нахождения зонда в желудке в эпигастральной области пальпаторно определяется своеобразное ощущение, связанное с прохождением воздуха через желудочное содержимое.
При отравлении крепкими кислотами и щелочами ранее промывание желудка особенно важно. Для ускорения нейтрализации яда к воде рекомендуется добавлять при отравлении кислотами слабые щелочи (жженую магнезию – окись магния MgO – при взаимодействии с кислотами не образует CO2, переходя в кишечник оказывает послабляющее действие), а при отравлении щелочами – слабые кислоты (лимонная, уксусная). При отравлении кислотами вводить внутрь гидрокарбонат натрия нельзя, т.к. от взаимодействия этих веществ выделяется большое количество углекислоты, что может привести к дополнительному повреждению желудка (перфорация).
При отравлении длительно метаболизирующимися ядами (хлорированные углеводороды, ФОСы, метиловый спирт, этиленгликоль, наркотические вещества и др.) рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 – 6 часов в течение 23 суток. Необходимость этого объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей яд, а также способностью выделять слизистой желудка токсические вещества из крови.
При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие следующих осложнений: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.
Промывание желудка противопоказано при подозрении на перфорацию желудка (пищевода) и массивное внутреннее кровотечение. При наличии психомоторного возбуждения и судорог сначала необходимо купировать их, а затем проводить промывание желудка.
После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсических веществ по желудочно- кишечному тракту. Энтеросорбенты: карболен, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 г, затем по 20 -40 г с интервалом в 2–4 ч в течение 12 ч. Солевые слабительные: сульфат магния, сульфат натрия по 25–30 г в 400–800 мл воды. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100 – 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.
Наряду со слабительными средствами в клинической практике используют и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные и сифонные клизмы. Детоксикационное действие их ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстый отдел кишечника. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает.
Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов - кишечного лаважа. Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 – 3 часа после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь. Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30–60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу. Раствор, подогретый до 40 ° С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10–20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое, в котором обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25–30 л). В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.
Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых отравлениях, и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.
Метод форсированного диуреза.
Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ: ФОВ, барбитуратов, морфина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (маннитол, трисамин, мочевина). Осмотический диуретик должен распределяться только во внеклеточном секторе, не подвергаться метаболическим превращениям, полностью фильтроваться через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.
Маннитол – наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Вводят внутривенно в виде 15–20% раствора 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела.
Трисамин – полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к диуретикам, является также активным буферным средством, повышающим внутри- и внеклеточный рН и ощелачивающим мочу. При попадании под кожу препарат вызывает некроз, а при передозировке – гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66% раствора из расчета 1,5 г на 1 кг в сутки.
Мочевина – осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат не токсичен, однако высококонцентроированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы вызывают гемолиз. Применяется в виде 30% раствора в дозе 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного.