Методы терапии
Итак, мы завершили общий обзор принципов, в соответствии с которыми агрессивность перенаправляется на нейтральные объекты, чувство вины облегчается социально полезной благотворительностью, а нейтрализующая сила эротизма побеждает нарциссизм и формирует правильное восприятие объектов любви. Такова основная направленность программы восстановления. Но, как уже не раз говорилось, это легче сказать, чем сделать. И врач, со шляпой в руках, ждет, вопрошая: "Так чем же я могу помочь своему пациенту? "
У меня нет намерения уклоняться от ответа на этот вопрос, но проблема реконструкции или восстановления заслуживает отдельной книги, но не главы. В данный момент я могу лишь остановиться на общих принципах.
Часто восстановление личности происходит спонтанно. Иногда медики на это и рассчитывают; иногда они уповают на амулеты, молитвы или звезды. Однако для того, чтобы рассчитывать на эти вещи, надо быть убежденным фаталистом. Кто, как не сами врачи отдают себе отчет в том, что пациенты порой выздоравливают помимо нашей воли. Иногда мы переоцениваем свои знания и ошибочно интерпретируем природу заболевания. Такие досадные ошибки отчасти оправдываются нашим оптимизмом, без которого мы вообще бы не могли работать в медицине. Не имеет никакого значения, что, с точки зрения философии, оптимизм и пессимизм являются мнимыми категориями; совершенно очевидно, что оптимист имеет больше шансов для реализации задуманного, чем пессимист, какой бы ложной ни была первоначальная посылка.
Также совершенно очевидно, что врач, вместо того чтобы оставлять пациента один на один с деструктивными силами, способен ускорить процесс восстановления.
Однако, когда дело касается непосредственно методов и техники лечения, следует строго придерживаться концепции целостного подхода к человеческому организму, то есть рассматривать пациента как совокупность духа и тела. Впрочем, я особо подчеркивал это при обсуждении органических нарушений в части пятой. Позволю себе повторить этот тезис еще раз. Этиология нарушения (саморазрушения) не определяет соответствующего лечения; психологическая терапия не исключает физической или химической терапии.
Человек может так рассердиться на своего соседа, что, ударив его, сломает себе руку. Какие бы события ни предшествовали этой травме, лечение базируется на достижении конкретного результата, но не на этиологии. Правильная психологическая оценка ситуации может предотвратить аналогичную травму в будущем, но не исцелит руку, которая уже сломана.
Этот простой пример должен убедить приверженцев исключительно психиатрических методов лечения. В такое же заблуждение, а по сути дела в крайность, впадают сторонники бактериологической школы. Бактериологи продемонстрировали тщетность использования исключительно симптоматического метода лечения некоторых заболеваний и настаивают на том, что мы направляем наши усилия на борьбу с этиологическими агентами (или скорее с одним агентом). В некоторых случаях это эффективно, но далеко не всегда.
Медики должны быть прагматиками. Иногда очевидное или предполагаемое наличие этиологического агента позволяет назначить правильное лечение, но порой на это обстоятельство не следует обращать никакого внимания. Выбор правильной цели терапевтического воздействия является частью искусства медицины; вероятно, это нельзя возвести в ранг науки, но не исключено, что со временем такое произойдет.
В любом случае многие формы самоубийства, как явные, так и косвенные, хронические формы, органические формы следует лечить как психиатрически, так и терапевтически. Было бы абсурдным целиком полагаться лишь на психологические методы, равно как и полностью отрицать их. На этих страницах неуместно детально рассматривать различные терапевтические, хирургические и психиатрические методики. На вооружении медиков имеются самые разнообразные средства — как химические, так и механические, и поэтому следует использовать весь имеющийся арсенал средств для противодействия деструктивным тенденциям и поощрения и усиления эротических тенденций. В то же время нельзя забывать и о психологических методах, которые, в свою очередь, заслуживают пристального внимания, но, к сожалению, нередко игнорируются.
Именно по причине того, что, в отличие от терапевтических, химических и хирургических способов, психологии уделяется незаслуженно мало внимания, я решил посвятить несколько параграфов краткому обзору принципов психотерапии и, в частности, психическим аспектам инстинктивных сил. Я вовсе не утверждаю, что эти методы универсальны, как может предположить скептически настроенный читатель. Это было бы так же нелепо, как провозглашать универсальность хирургии. Как хирургия, так и психоанализ многому нас научили. Тем не менее я оставлю хирургию на откуп профессиональным хирургам, а сам остановлюсь на демонстрации некоторых аспектов, которые осветил нам психоанализ, и применении психологических методик при лечении многих форм самоуничтожения.
В своих рассуждениях я исхожу из того, что пациент, которому мы назначаем соответствующее лечение, понимает, что он болен, и осознает потенциальную угрозу, которую заболевание представляет для его жизни. В противном случае методика лечения будет совершенно другой, и, возможно, пациенту будет назначено медикаментозное лечение или социальная терапия.
Однако, повторяю, мы исходим из того, что он имеет представление о своем заболевании и грозящей ему опасности. А также знает о возможной угрозе и другим людям. Далее мы должны убедиться в наличии у него желания выздороветь (к сожалению, в большинстве случаев, связанных с деструктивными процессами, пациенты не думают о сохранении жизни и здоровья; в лучшем случае, у них есть желание использовать болезнь и собственное страдание для достижения определенной цели). Затем назначается соответствующее психологическое лечение, которое может сопровождаться физическим, химическим и механическим воздействием.
Основной принцип психотерапии основан на том, что сознательный интеллект, обозначаемый как "эго", в обычных обстоятельствах способен управлять инстинктами, трезво оценивать возможности и ограничения внешнего мира. У человека, нуждающегося в психотерапевтическом лечении; эго подавлено либо за счет его слабости, либо вследствие неадекватных инстинктивных побуждений, либо оно находится под влиянием сознания или суперэго. Таким образом, психотерапия направлена на усиление или расширение возможностей эго и подавлении или ослаблении позиций cynepэго*.
*Это ни в коей мере не противоречит тому, что я говорил по поводу ослабления агрессивных и самоуничижительных тенденций и поощрения эротических элементов. Функции эго могут быть восстановлены соответствующей поддержкой интеллекта постороннего лица, которое за счет интуитивного восприятия или исходя из собственного опыта, знает, что делать. Этот человек знает, что делать, как делать, и способен оказать помощь эго подопечного, так как рассматривает проблему отстранение или, во всяком случае, смотрит на нее иными глазами. (Иногда психотерапевта больше остальных интересуют случаи, аналогичные его собственному опыту; иногда по этой причине он терпит неудачу. Такое случается потому, что все современные психоаналитики, прежде чем приступить к лечению пациентов, сами проходят курс психоанализа как составной части их профессиональной подготовки.)
Первым шагом психотерапевта является установление некоей взаимосвязи (раппорта) между собой и пациентом. В какой-то степени этот принцип применим при любой методике лечения. Так, прежде чем приступить к операции, хирург должен внушить пациенту доверие. Однако в психотерапии требуется нечто большее, чем вера пациента в добропорядочность и профессиональное мастерство врача. Должна быть создана некая позитивная эмоциональная атмосфера; можно сказать, что пациент должен быть завоеван, в том смысле, что он должен почувствовать любовь врача и быть готовым к взаимному проявлению благожелательности. Как правило, это происходит автоматически, при условии, что врач способен терпеливо слушать и проявлять участие, даже сталкиваясь с очевидно лживыми жалобами. В определенной степени он должен уметь отождествлять себя с пациентом, и если не влезать ему в душу, то по крайней мере ощущать его страдания, как свои собственные.