Психотерапевтические методы эффективны в той степени, в какой врач может дать пациенту то, что ему нужно; многое зависит от его способности принимать или не принимать любовь. Очевидно, что поведение пациента нуждается в корректировке, но прежде чем к ней приступить, следует облегчить его страдания. Лишь тогда и только тогда появляется возможность влияния на его эмоциональное и интеллектуальное состояние. Следовательно, успешность психотерапевтического воздействия в значительной степени зависит от самого врача.
То, что на первый взгляд выглядит как понимание, надежда и вера в доктора, порой оборачивается напряженностью, резкой сменой настроения и потерей связи с реальностью. Я думаю, что определение такой метаморфозы, сделанное Карен Хорни, не претерпело значительных изменений — элемент иррационального в отношении пациента к врачу. Иррационального, то есть оторваного от реальности, так как пациенты руководствуются подсознательными воспоминаниями, выпущенными врачом "на свободу". Пациент может стать дерзким с врачом, каким он был по отношению к собственной матери, или проявлять упрямство, которым отличалось его поведение по отношению к отцу. В его манеpax могут появиться эротические мотивы, которые он не реализовал по отношению к своей сестре или кузине. Он может вести себя именно так, чувствовать себя так и даже так говорить. Он не следит за собой, а скорее исповедуется.
Итак, обеспечив интеллектуальный и эмоциональный контакт с пациентом, врач пытается переориентировать его психологические установки, старается усилить его эго, поставить неуправляемые эмоции под контроль, уменьшить саморазрушительную составляющую и укрепить позиции потенциала любви и жизнелюбия. Одним из преимуществ психоаналитического метода терапии является то, что эти трансформации осуществляются в строгом соответствии с научными принципами, неоднократно проверенными в ходе практической работы. Иногда то же самое можно сказать и про психотерапевтические методы, которые основаны на интуиции и личном опыте; пользуясь этой методикой, врач играет главную, активную роль и, в отличие от собственно психоанализа, в основном говорит, а не слушает. Как в первом, так и во втором случае главной целью является эмоциональная переориентировка пациента; интеллектуальная переориентировка может проводиться как до, так и после эмоциональной. При использовании психотерапевтического метода интеллектуальный настрой должен предшествовать эмоциональному.
Вероятно, будет полезным дать несколько практических указаний по осуществлению интеллектуальной переориентации. Итак, каковы же технические средства психотерапии? Приведу лишь наиболее очевидные.
1. Прежде всего следует открыть пациенту глаза на реалии жизни и дать ему представление о саморазрушительном характере его деструктивности. Для этого существует немало практических приемов, но все они основаны на сравнении объективных и субъективных аспектов поведения, различных жизненных ситуаций и нравственных категорий. При этом пациенту надо показать, чем он отличается от других, равно как и то, в чем его сходство с остальными. При этом в задачу врача не входит соотнесение эмоций пациента с гипотетической "нормой". Следует лишь пробудить в нем беспокойство по поводу собственного невротического состояния психики. Очень важно, чтобы он осознал именно саморазрушительный характер своего расстройства. Само собой, избыток деструктивных сил в значительной мере обусловлен именно невротическим состоянием. Далее, в соответствии с характером конкретного случая, ответственность за идентификацию различий может быть возложена как на самого пациента, так и на врача. В некоторых случаях этот аспект не принимается во внимание.
2. Затем, иногда прямо, иногда косвенным образом приходит понимание целей и мотивов, составляющих сущность конфликтной ситуации. Обычно это приводит к противопоставлению сознательного намерения подсознательному намерению. Иногда при обсуждении ситуации это происходит спонтанно. Однако нередко требуется катарсис, своего рода очищение с последующим изучением особенностей личности. Иногда требуется выяснение социальных причин расстройства.
3. Затем приходит черед исследования воспоминаний пациента, которые могут быть осознанными или подавленными. Для реализации этой задачи может потребоваться несколько часов или несколько лет.
4. После целостного анализа всех аспектов личности возможна смена ценностных ориентиров и усиление эго за счет сдачи оборонительных позиций агрессивности. Как только необходимость в этом отпадает, возможно усиление подавленных эротических элементов.
5. На этом этапе появляется возможность конструктивного планирования и замены различных форм активного поощрения конкретными рекомендациями (психотерапия) или спонтанным выбором (психоанализ). Результатом является большая или меньшая степень реконструкции намерений, то есть замещение "вредных" установок "полезными". Этот прием мы используем по мере необходимости.
Можно использовать все эти приемы или некоторые из них, в зависимости от конкретного случая и способностей конкретного психотерапевта. Все вышесказанное касается изменении, происходящих на уровне интеллекта; пациент начинает видеть себя в новом свете, меняет свое отношение к реальности и по-новому осознает возможности своего взаимодействия с этой реальностью. Однако в то же время происходит и эмоциональная переориентация, основанная на упомянутом психологическом "переносе". Особое значение этот аспект имеет для личности, подавленной собственной враждебностью и конфликтностью. Для таких пациентов очень важно ощущение того, что кто-то посторонний достаточно снисходителен, чтобы выслушивать их откровения, и достаточно благожелателен, чтобы давать полезные советы. Такое поведение врача само по себе возрождает в пациентах уверенность в собственных силах. Поэтому неудивительно, что многие люди выздоравливают после общения со знахарями, духовными целителями и факирами, воздействие которых не менее эффективно, чем техника, применяемая авторитетными терапевтами, психиатрами, психоаналитиками и другими врачами. Однако видимое улучшение как следствие смены психологических установок становится иллюзорным, если по окончании лечения пациент вновь возвращается к былым патологическим эмоциям. В таких случаях он нуждается в дополнительной поддержке. Ни один человек не может похвастаться абсолютным совершенством, постоянством, всеведением и всемогуществом. Именно поэтому религиозные приемы, особенно позитивные аспекты веры, связанные с любовью к ближнему, оказывают благотворное влияние на внушаемых людей. Нет сомнений в том, что на протяжении многих столетий религия выполняла роль, которую сейчас играет психиатрия. Впрочем, не следует забывать о том, что вера может приносить не только радость и исцеление, но и страдания. К сожалению, интеллект и эмоциональные конфликты не позволяют некоторым людям в полной мере использовать поощрительный и запретительный аспекты религиозной жизни. В то же время миллионы других людей ощущают на себе влияние жизнеутверждающей идеи "спасения", то есть восстановления.
Психоанализ как метод лечения