В одном случае врач-невропатолог на основании сомнительных и недостаточно выраженных симптомов поставил, правда под вопросом, диагноз опухоли мозга, о чем и сообщил больной: «Знаете, диагноз для меня не совсем еще ясен. Возможно, все обойдется благополучно, но во всяком случае опухоль пока исключить нельзя. Нужно проделать еще ряд дополнительных исследований». К счастью, у этой больной опухоли мозга не оказалось, но развилась довольно стойкая невротическая реакция на «страшный» диагноз, хотя и под вопросом.
В последние годы, к сожалению, в психиатрической практике отмечается тенденция к расширительной диагностике шизофрении. Дальнейшее динамическое наблюдение показывает, что у части таких больных — это лишь внешне сходная с шизофренией симптоматика, обусловленная различными факторами (например, возрастные характерологические изменения: подростковый, юношеский возраст и др.). Однако некоторые из этих больных и в дальнейшем остаются на учете в постоянно травмирующей рубрике: «шизофрения».
Нельзя не отметить отрицательного влияния дидактогений в повседневной работе ряда лечебных учреждений. Можно привести немало примеров, иллюстрирующих ухудшение состояния больных после обхода врачей, заведующих отделениями и даже научных руководителей клиники. До последнего времени в клиниках различного профиля врач-куратор нередко в присутствии больного сообщает различные сведения по поводу его заболевания. Врачи отделений во время обходов, консилиумов, консультаций в присутствии больных обмениваются диагностическими соображениями и репликами, которые быстро «подхватываются» и могут неправильно восприниматься некоторыми больными. Врач-терапевт изменил порядок назначения приема дигоксина больной на вечернее время, поясняя при этом, что делает это из профилактических соображений: «В ночное время бывают чаще сердечно-сосудистые кризы». После этого больная перестала спать — ночью развилось тревожное ожидание возможного «криза».
К нам в разные годы обращались за помощью больные, страдавшие фобиями, после проведения им различных исследований, операций, манипуляций и т.д. Так, навязчивые страхи возникали после рентгенологических исследований (рентгеноскопии, рентгенографии) желудочно-кишечного тракта, сердца, легких. В подобных случаях врачи-рентгенологи в ходе исследования позволяли себе такие, например, восклицания: «Какое маленькое капельное сердце!», «О! Изменена аорта!», «Слизистая желудка — оставляет желать лучшего», «Что-то мне не нравится сигма» и т.п. Это способствовало развитию у больных тяжелых канцерофобии, инфарктофобии и др.
Особенно отрицательное воздействие в такого рода случаях оказывали «разъяснения» для присутствующих в момент исследований врачей, студентов, других коллег. Так, приходилось наблюдать больных с яркой ипохондрической симптоматикой, развившейся после ряда оперативных вмешательств, проводившихся под местной анестезией, во время которых происходили диалоги на тему «о повторяемости внематочной беременности», «изменениях, обнаруживаемых при ревизии кишечника», и т.п.
Можно привести немало и других примеров, когда не соблюдаются деонтологические принципы при проведении различного рода исследований. В особенности это касается инструментальных обследований больных и проведения им различных манипуляций (зондирование с помощью тонкого зонда, люмбальные пункции, ректороманоскопия, кишечные орошения и др.). Некоторые врачи производят их без предварительной подготовки больных, не разъясняя им характер предстоящих манипуляций и обследований. Это является источником психической травматизации и невротизации ряда больных.
Некоторые врачи, стремясь оказать более активное психотерапевтическое воздействие на длительно болеющих соматических больных, во время обхода в той же палате приводили примеры «волевых» качеств других, рядом с ними лежащих больных. При этом говорилось, что, например, «Иванов страдает очень тяжелой болезнью, но он, в отличие от Вас, борется с ней» и т.п. Таким образом «Иванов» получил неожиданную для себя пугающую «информацию».
Немало нарушений деонтологических принципов происходит в результате непродуманной тактики врачей в отношении больных коллег. Некоторые врачи «считают своим долгом» подчеркивать, что они говорят правду, «которую обязан знать больной врач о своем состоянии». Так, один из них заявил своему коллеге: «У вас мерцательная аритмия — с ней долго не проживешь!» Нельзя не отметить и распространенные в среде некоторых врачей разговоры на «вольные» темы, практикуемые иногда в присутствии находящихся тут же в кабинете больных. Особенно многообразна эта тематика, если в кабинете собирается несколько медицинских работников.
Бывает, что врачи-администраторы нарушают деонтологические принципы. Некоторые, например, допускают сухой официальный тон при отказе в выполнении той или иной необоснованной просьбы больного. Иногда можно наблюдать и досадные ситуации, когда врач, наделенный административными правами (заведующий отделением, начмед и др.) делает замечания другим врачам в присутствии больных. Некоторые администраторы в пылу откровенности начинают делиться с больными по поводу своих затруднений, жаловаться на отсутствие каких-либо медикаментов, аппаратуры и проч., говорить о «перегрузке» больницы, затруднениях в обслуживании больных и т.п. Наблюдаются и отдельные случаи, когда главный или старший врач доверительно рассказывает больным о не подлежащих разглашению различных событиях, взаимоотношениях между отдельными врачами, подробностях личной жизни врачей. Все эти и многие другие нарушения деонтологических принципов по существу легко устранимы — при условии глубокого понимания врачом своего высокого и ответственнейшего назначения.
Врачу следует не только не допускать собственных ошибок в обращении с больными, но и бороться с эгротогениями — отрицательными влияниями одного больного на другого, представляющими нередкое явление. Возможность таких влияний следует всегда иметь в виду, в особенности в условиях стационара, где имеется скопление различных больных, находящихся совместно более или менее продолжительный период времени. Вместо этого необходимо, чтобы больные стали союзниками, помощниками врача и чтобы направлялось их положительное внушающее влияние друг на друга.
Как уже отмечалось, каждый больной в той или иной степени переживает свою болезнь и в зависимости от различных условий он может испытывать тревогу за свою жизнь, трудоспособность, испытывать страх перед различными медицинскими назначениями и манипуляциями, оперативным вмешательством и т.д. Облегчение могут принести соответствующие разъяснения врача, вооруженного знаниями и опытом применения психотерапии. Дальнейшее внедрение основных положений медицинской психологии и психотерапии в деятельность медицинских учреждений будет, несомненно, способствовать устранению случаев нарушения основных принципов врачебной деонтологии.
Большинство авторов определяет психотерапию как психологическое воздействие на личность больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. Благодаря этому происходит выработка компенсаторных реакций организма, преодоление трудных стрессовых ситуаций.
Место и удельный вес психотерапевтических воздействий в комплексном лечении может широко варьировать. Показания к использованию различных приемов психотерапии должны соответствовать характеру заболевания и особенностям личности больного.
Раннее и своевременное применение отдельных ее методик в состоянии бодрствования больного, приемов самовнушения, коллективной психотерапии, вариантов внушения в гипнозе и др. существенно изменяет основной фон, на котором протекает болезнь. В процессе любого лечения и особенно в процессе психотерапии нередко создаются сложные и противоречивые ситуации в связи с происходящей перестройкой жизненных отношений больных.
Специальными методами психотерапии вооружены соответствующим образом подготовленные врачи. В последнее время некоторыми из специфических психокоррекционных приемов начинают овладевать и медицинские психологи, привлекаемые к работе не только в психоневрологических учреждениях, но и в ряде клиник соматического профиля. Однако гуманистические традиции медицины и задачи медицинской деонтологии требуют, чтобы общими принципами и приемами психотерапевтического подхода владели врачи всех специальностей. Главные из этих принципов — чуткое, внимательное отношение к больному, внушение надежды и веры в исцеление и в действенность врачебных назначений.