Когда некоторые больные, утратив власть над собой и попав под власть болезненных явлений, приходят к новому врачу, отчаявшись в безуспешных ранее пробах лечения, то можно понять, какую роль в жизни такого больного играет психотерапевтический подход врача. «Если последний умным подходом к больному помогает ему разобраться в истории его жизни, в сложных и запутанных, непонятных или неправильно понятых обстоятельствах прошлого и настоящего, то без преувеличения можно сказать, что врач становится для больного учителем жизни» (Мясищев В. Н. Некоторые вопросы теории психотерапии. М. 1958 с.15).
Есть район города Харькова, который именуется населением «Шатиловка». Здесь жил профессор П. И. Шатилов, гуманный, мудрый доктор. В своих лекциях по пропедевтике внутренних болезней он советовал начинающим врачам: «Бойся пациентов с тысячью маленьких бумажек, рецептов, удостоверений и пр. Бойся пациентов, которые, как говорил Шарко, могут утопить тебя в потоке слов и бумажек. Ищи доверия больного и добывай его чем и как можешь, но не деликатничай с Кит Китычем, не хватай за жабры с наскоку человека с тонкой натурой, будь с пациентом мудрее змия и кротче голубя; внушай больному доверие высочайшим тактом, ни неудовольствия, ни сердитого бессилия не смеешь ты показать больному, хотя бы лил он в три ручья слезы, в трех реках словесных топил тебя, жди откровенности, не спугни ее» (Шатилов П. И. Клинические лекции. Харьков, 1927).
Помня о том, что основная роль принадлежит словесному влиянию, которое создает пути перестройки неправильных представлений, ложных оценок своего состояния и эмоциональных реакций больного, вдумчивый врач обычно заблаговременно готовится к беседе с больным. Он стремиться ясно, последовательно и логично формулировать свои мысли, соотнося их с состоянием и поведением больного, требуя при этом выполнения своих предписаний. Если изменяется динамика заболевания, естественно, следует отступать от намеченного плана, маневрируя. Врач должен выяснить, какова субординация целей и интересов больного — она наиболее полно раскрывает внутренний мир человека, чем он живет. Поэтому шкала переживаний очень многому учит.
В свое время М.Я.Мудров советовал не сидеть с чистым бланком рецепта на глазах у больных, так как смятение врача гибельно. Б.Е.Вотчал считал полезным для врачей рекомендовать больному показаться через некоторое время после выздоровления или значительного улучшения, так как видимый эффект подымает веру врача в себя. При этом растет и вера больного во врача, который интересуется его состоянием и продолжает наблюдение за ним. Б.Е.Вотчал также подчеркивает, что всякие шаблоны, схемы являются лишь ориентирами и требуют необходимых поправок в зависимости от течения болезни, состояния больного, его индивидуальных реакций и других обстоятельств.
Говоря о роли тесного психотерапевтического контакта с больным, следует указать на значение осторожности, когда касаются интимных переживаний больного. Скороспелые заключения могут внезапно разрушить обстановку откровенности и доверчивости, созданную после ряда встреч. Эта сторона переживаний всегда требует бережного отношения.
Ф.М.Достоевский говорил, что противоречивую жизнь нельзя втиснуть ни в какую таблицу умножения, как бы необходима она ни была. Состояние больного независимо от характера заболевания может подвергаться значительным колебаниям. Может возникнуть недоверчивое отношение к лечению, растерянность, недоумение. В зависимости от этого меняется и психотерапевтическая тактика. Но при всех условиях важное значение имеет успокоение, ободрение, укрепление уверенности, самообладания, развитие самоконтроля. Все это успешно осуществляется при повседневных встречах больного с врачом и использовании самого распространенного вида психотерапии — бесед с пациентом.
И каждый врач независимо от его специальности не может не изучать особенностей жизненной ситуации больного, характера его переживаний и реакций на последние. В настоящее время психотерапевтические методы входят в практику различных отраслей медицины. Они применяются, помимо психоневрологии, в клиниках соматического профиля — при различных заболеваниях внутренних органов, в эндокринологии, в акушерско-гинекологической клинике, в стоматологии, при кожных и других заболеваниях. Психотерапия используется в одних случаях на фоне медикаментозного лечения, физиотерапии и других воздействий, в других она занимает главенствующее место.
Как указывалось, в клинической картине любого заболевания могут формироваться вторичные невротические расстройства или неврозоподобная симптоматика. Наиболее тяжело переживаются больными сенестопатии, ипохондрические расстройства, обычно плохо поддающиеся лечебным мероприятиям. Построение тревожно-депрессивной, депрессивно-фобической симптоматики с различными страхами, тревогой, состояниями беспокойства и растерянности довольно часто встречается при сердечно-сосудистых заболеваниях, в клинической картине сахарного диабета, тиреотоксикоза, патологического климакса и многих других заболеваний. Использование при таких состояниях различных приемов индивидуальной и групповой психотерапии, гипноза, аутогенной тренировки, наркопсихотерапии оказывает благоприятный эффект. В ряде случаев бывает показана поддерживающая психотерапия с периодическими встречами с больными в течение длительного времени.
Косвенная психотерапия широко используется в клинике любого профиля, так как, назначая тот или иной лекарственный препарат, врач настраивает больного на положительное действие последнего. Б.Е.Вотчал 60% эффекта, отмечаемого при приеме лекарств в клинике внутренних болезней, относил за счет психотерапевтического действия.
В последние годы большой популярностью пользуются различные приемы самовнушения. При этом больной активно участвует сам в процессе своего лечения. Так, аутогенная тренировка повышает возможности саморегуляции непроизвольных функций организма. Шульц предложил ее в 1932 году, а в 1966 году вышло из печати 12-е издание его книги. По его данным, в ФРГ более 15 000 человек пользуются аутогенной тренировкой. В США и ряде других стран аутотренингу придают большое значение как фактору, повышающему работоспособность человека.
В Советском Союзе аутогенная тренировка используется с различными модификациями, в комбинации с гипнозом, в сочетании с музыкальными ритмами, эмоциональным воздействием музыки. Ряд авторов считает, что музыкальное сопровождение способствует лучшей реализации упражнений и увеличивает их последующую эффективность (А.Г.Панов, Г.С.Беляев и др.).
Безусловно, аутогенная тренировка является перспективным методом психогигиенической саморегуляции. Не только лица, трудовая деятельность которых постоянно связана с повышенным риском (летчики, шоферы, моряки и т. д.), но и представители других профессий, студенты, школьники могут добиться повышения работоспособности, улучшить память с помощью регулярных занятий аутогенной тренировкой. Овладеть этим методом им поможет очень нужная и интересная книга ленинградских авторов «Психогигиеническая саморегуляция (А.Г.Беляев, В.С.Лобзин, И.А.Копылова, 1977). Преодоление и коррекция эмоциональных недостатков личности во многих случаях явятся хорошей профилактикой некоторых заболеваний.
Многие авторы подчеркивают, что личность человека наиболее полно проявляется в особенностях отношений, возникающих в процессе общения с другими людьми. Коллектив оказывает большое влияние на личность, перестраивая и активируя ее, расширяя диапазон ее возможностей. Групповая психотерапия теперь все шире применяется в практике лечебных учреждений амбулаторного и стационарного типа. При этом создаются группы, большей частью смешанные в половом отношении, малые, средние, большие, объединяющие 30 и больше больных. В группах используются различные психотерапевтические методики: гипноз, гипноз-отдых, самовнушение, аутогенная тренировка, спортивные игры, различные виды культтерапии, трудотерапии и многие другие. При этом особенно важно, что при групповом взаимодействии больных легче преодолевается наиболее распространенная и декомпенсирующая больных при соматических и невротических расстройствах симптоматика — страхи, тревога, беспокойство. Элементарные формулы внушения строятся примерно так: «Страх ослабевает, я овладеваю собой. Я отвлекаюсь, возникают другие эмоции, они преобладают, страх ослабел. Чувства покоя и радости нарастают. Я спокоен. Я хорошо себя чувствую» и т. д. Такие и многие другие варианты формул самовнушения не сложно использовать в условиях стационара и поликлиники, где ценят психотерапию. В 1976 году был издан специальный приказ министра здравоохранения СССР об организации психотерапевтических кабинетов в крупных поликлиниках. Это будет способствовать более широкому внедрению психотерапии в соматическую медицину.