90. Мы много раз умираем вместе с нашими пациентами…
Как-то недавно прочитал я послание одного немолодого хирурга, в котором примерно такие слова: «…Не сплю спокойно несколько ночей: прооперировал 73-летнюю рыхлую пациентку по поводу рака поджелудочной железы – сделал ей Уипля»…
Потом хирург оперировал больную повторно. Потом – вот такой исход.
– …Было вскрытие. «…панкреатит с парапанкреатитом (с небольшими участками стеатонекрозов) культи железы». По большому счету, такой панкреатит, наверное, имеет место у большинства перенесших данную операцию с «мягкой» железой. Ну, и тяжелая двусторонняя пневмония. Все анастомозы, в том числе (к удивлению) панкреатоеюноанастомоз, состоятельны… это на 15-е сутки после операции. Срединная рана уже зажившая… Видимо, на первый план вышли какие-то системные реакции. Не перенесла тучная рыхлая пациентка 73 лет обширную операционную травму с последующим неминуемым панкреатитом и пр. Вот такая грустная история. Может у кого есть критерии, в каком случае выполнять радикальные операции у подобных больных? Что скажут знатоки аглицкого?
Есть английская научно-популярная литература, в которой операции Whipple не очень рекомендуют пожилым рыхлым пациенткам.
Перевод с английского.
Операция Whipple – самое частое хирургическое лечение рака, вовлекающего головку поджелудочной железы. Её можно выполнять только в том случае, если больной в состоянии выдержать основное хирургическое вмешательство, и опухоль локальна, не захватывает окружающие ткани и не метастазирует. Таким образом, её можно выполнять в меньшинстве случаев. Панкреатодуоденоэктомию в некоторых стандартах считают основным хирургическим вмешательством. Иногда это увеличивает показатели заболеваемости. В крупных больницах смертность при этом вмешательстве меньше, но все равно оно влечёт существенную степень риска.
Мне особенно вот это предложение понравилось.
One study reported actual risk to be 2.4 times greater than the risk reported in the medical literature, with additional variation by type of institution.
В одном исследовании обнаружено, что фактический риск в 2,4 раза больше, чем сообщают в медицинской литературе, в зависимости от вида учреждения.
Русская научная литература тоже не очень радостная, а народная мудрость отзывается ещё круче. Как любил говаривать молодой когда-то Давыдов по поводу результатов таких операций:
– Операция – О'кей, а больной сказал – Гуд-бай… На вскрытии – все анастомозы целы, как куколки…
А вот вам и моя история…
91. Десять лет в ЮАР. Медицина: Любовь и Деньги
Медицина на моей родине с традиционным административным скрипом, российской неповоротливостью и болью пациентов перестраивается. Ещё не совсем ясно, как там всё будет, но толковые «верхи» организаторов здравоохранения всё смелее и настойчивее заявляют правительству о том, что бесплатная медицинская помощь в России – миф.
На мой взгляд, это не столько миф, сколько афёра, очень похожая на афёру с ваучерами, которые должны были символизировать равноправие при дележе добра тысячелетнего государства Российского.
Надеюсь, что мои африканские медицинские истории помогут развитию понимания моими соотечественниками различных сторон частной медицины – её финансовых и моральных преимуществ и издержек.
Начну с финала этой истории. Ну, почти с финала – сам финал будет завтра. На завтра меня пригласили на похороны человека, которого я оперировал.
Наверное, это неплохая идея – приглашать хирурга на похороны пациентов, которые не перенесли его операции. Пусть доктор проникнется болью утраты, к которой он оказался причастен.
Однако вряд ли дочь покойного пригласила меня на похороны отца с целью усилить мои душевные страдания, связанные с неблагоприятным исходом операции. Скорее, напротив, приглашение следует рассматривать, как выражение доверия к врачу: после смерти больного все родственники ободряли меня словами: «You did your best – Вы сделали всё, что смогли».
Как и большинство клинических ситуаций, эта история также началась со звонка доктора Мейнкис – частного Дж Пи. Особенность заключалось, разве, в том, что доктор Мейнкис – белый доктор, африканер.
Не так уж много у меня пациентов от докторов-африканеров. Уж если они кого направляют мне, то это, как правило, пациенты всех цветов кожи без медицинской страховки, так называемые «кэш» (платящие наличными) пациенты.