– Слушай, Френсис, на этой стадии больная не хирургическая. Я тебе ничем не могу помочь – ты грамотнее по этой части. Лечи её панкреатит чем-нибудь: антибиотики – для профилактики бактериального некроза, говорят, соматостатин помогает – не знаю… Я не знаю, чем можно лечить вирусный панкреатит. Да ещё при такой природе вируса. Я смотрел литературу по Интернету – там мало радостного. Нужно бы поместить её в отделение интенсивной терапии, проводить адекватное замещение теряемой ею в животе и плевральной полости жидкости.
Через два дня больная даёт свечку температуры до 38,5, количество лейкоцитов вырастает до 17 тыс (17×109/л).
Ндааа-а-а… Тут уже, похоже, мы имеем дело с микробным гнойным осложнением в течении вирусного панкреатита.
Говорю с родственниками:
– Она, по-моему, умирает. Во всяком случае, без операции умрёт точно. Если я её прооперирую, то она, скорее всего, умрёт, но, может быть, и выживет. Решайте.
Для себя я решил не трогать её.
Через пару часов звонит заменивший доктора Френсиса доктор Омар:
– Доктор Рындин, я считаю, что у больной не панкреатит, а что-то другое. Её нужно оперировать.
Вот ведь жопа, а?!
– Хорошо, доктор Омар. Я поговорю с анестезиологом. Если он согласится дать наркоз, я её открою.
Dr. Jamil Omar
Доктор Смит с напускной серьёзностью высказывает мне:
– Доктор Рындин, мы с доктором Омаром считаем, что у больной не панкреатит, а что-то другое. Я дам ей наркоз.
Думаю себе: «Ну, черти! Загнали в угол, что называется. Теперь, если больная помрёт без операции, – будет шёпот про то, как этот-глупый-русский-хирург не послушался умных юаровских докторов и уморил больную. А если она помрёт, тут тоже шёпот будет… Всё не в мою пользу».
– Хорошо, доктор Смит, по крайней мере, мы будем знать диагноз. Но я помещу больную в отделение интенсивной терапии, а вы её после операции, пожалуйста, не экстубируйте – пусть она побудет на аппарате искусственной вентиляции лёгких до утра.
– Доктор Рындин, мы не любим инфицировать вентиляционный аппараты больными с ВИЧ-инфекцией.
Вслух:
– Ах, Фриц! Да сколько их у нас с вами уже прошло через эти аппараты – одним больше, одним меньше…
Про себя: «Я хочу ночью спать – тебя будут будить ночью при ухудшении состояния больной».
Во время операции картина в животе у миссис Масаба было очень сходна с той, которую я встретил несколько дней назад у заключённого – ну, разве чуть-чуть не столь явный некроз.
А в 2 часа утра сёстры из реанимации разбудили всё-таки меня:
– Доктор Рындин, мы просто хотим вам сообщить, что миссис Масаба скончалась.
1. Жизненный и профессиональный опыт, просмотр наиболее честной литературы по панкреатитам показывает, во-первых, что…
– выраженность симптомов и степень поражения поджелудочной железы при так называемом «остром панкреатите» весьма вариабельны: от состояния «двенадцатиперстная кишка подошла к самой глотке + спазмы в животе с холодным потом на лбу» после «хорошей дружеской пирушки», проходящего через несколько дней, до фульминантного развития некроза поджелудочной железы с частой неизбежной гибелью больного;
– главное в ведении больных «острым панкреатитом» – пристальное наблюдение за больным для объективной оценки динамики изменений в поджелудочной железе; скорость развития этих изменений такова, что адекватный контроль за больным может быть осуществлен только (!!!) в отделении интенсивной терапии при ежечасном участии врача-интенсивиста, при доступных 24 часа в сутки лабораториях и неограниченном финансировании для повторных УЗИ и рентгеновских компьютерных томографий;
– я критически воспринимаю «литературные успехи» различных подходов к лечению панкреатита, поскольку у авторов были чаще всего просто несопоставимые условия для реальной оценки степени разрушения поджелудочной железы;
– значительная часть острых панкреатитов проходит при минимальном вмешательстве врачей. Я в таких случаях говорю больным: «Помните, как лечатся собаки: больные собаки ничего не едят, а только пьют воду. Вам придётся несколько дней ничего не есть – дать отдых своей поджелудочной железе, будете только пить воду».
2. Из всех цитат, приведённых Моше Шайном в разделе его книги по острому панкреатиту, мне больше всего понравилась фраза (собственная мысль Моше?): «God put the pancreas in the back because He did not want surgeons messing with it – Господь поместил поджелудочную железу в самом труднодоступном отделе живота, потому что Он не хотел, чтобы хирурги вляпывались со своими методами в её лечение».
3. Этические стороны острого панкреатита. Их много даже в «бесплатной» медицине. А в частной медицине бросается в глаза неутаённая вещь: за хорошее и успешное консервативное лечение острого панкреатита врач получает много меньше, нежели за хирургическое лечение с никудышним исходом – одно из глупых противоречий медицины.