Для суждения о гормональной функции может быть также исследована шеечная слизь. У женщин с нормальным менструальным циклом во время фолликулиновой фазы в шеечной слизи наблюдается выраженный феномен «листа папоротника». Во второй фазе цикла, во время расцвета желтого тела, этот феномен не выявляется. Удается обнаружить лишь аморфные глыбки. При резком дефиците эстрогенов, например в период менопаузы, наблюдается отрицательный феномена листа папоротника».
С гормональной функцией гипофиза и яичников тесно связан процесс овуляции. Для суждения о ней много ценного может дать измерение ректальной температуры, которое следует проводить в течение 5 минут ежедневно утром, не вставая с постели, до опорожнения кишечника и мочевого пузыря одним и тем же медицинским градусником. На основании полученных данных вычерчивается график изменения температуры (базальная температура). Температуру следует измерять на протяжении всего менструального цикла. При нормальном цикле во время пролиферативной фазы ректальная температура колеблется от 36 до 36,8 °C, не поднимаясь выше 37 °C. После овуляции и на протяжении всей лютеиновой фазы наблюдается подъем ректальной температуры с 37 до 37,4 °C, что обычно совпадает с овуляцией. Если подъем температуры отсутствует или составляет лишь 0,1–0,4 °C (монофазная температурная кривая), то это обычно свидетельствует о том, что овуляция не наступила. Повышение температуры совпадает с появлением первых лютеальных признаков во влагалищных мазках. Данные цитологического исследования влагалищных мазков, шеечной слизи, а также наблюдение за ректальной температурой взаимно дополняют друг друга.
Наличие у женщин мужских половых гормонов — андрогенов — может быть установлено путем исследования крови. Кроме того, об их уровне можно судить по содержанию 17-кетостероидов в моче. Для этого проводится лабораторное исследование суточной порции мочи. В норме (суммарно) у женщины в моче содержится 16,4-18,0 мг (у мужчины 6,6-23,4) 17-кетостероидов и 4,8 мг 17-оксикортикостероидов. Содержание эстрогенов в суточном количестве мочи у женщины составляет в фазе овуляции — 32,12 ±2,42 мгк, в лютеальной фазе — 27,3 ± 1,2 и постменопаузе — 8,9 ±1,1 мгк. Для выявления гонадотропной функции гипофиза с помощью радиоиммунологических методов определяют содержание в крови его гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) и пролактина.
ГЛАВА V
КЛИНИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИНЫ
До сего времени не существует общепринятой классификации функциональных сексуальных нарушений у женщины. Построение ее по этиологическому принципу встречает большие трудности, так как некоторые сходные состояния, например фригидность или гомосексуализм, бывают различной этиологии.
Нарушения половой функции могут проявляться как в виде ее усиления или ослабления, так и в виде ее извращения (перверсии, парафилии), т. е. нарушения направленности полового влечения или условий его реализации. От перверсии следует отличать сексуальные отклонения от принятых в данном обществе форм полового поведения, не относящиеся к патологии. Это некоторые формы онанизма (не носящие навязчивый характер), гомосексуальное поведение, не связанное с извращением направленности полового влечения, оральный контакт с мужскими (фелляция или пенилликция) или женскими (кунилингус или минет) половыми органами.
Мы будем пользоваться следующей рабочей группировкой функциональных сексуальных нарушений у женщины, построенной на клиническом принципе и учитывающей исторически сложившиеся обозначения форм половых нарушений:
I. Нарушения либидо и оргазма: 1) алибидемия, 2) аноргазмия, 3) гиперсексуальность.
II. Вагинизм.
III. Генитальгия.
IV. Половые перверсии: 1) нарушение направленности полового влечения (аутоэротизм, гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, трансвестизм, зоофилия), 2) нарушение условий реализации полового влечения (фетишизм, мазохизм и садизм, эксгибиционизм).
Приведенный список охватывает лишь основные формы функциональных сексуальных нарушений, встречающихся у женщин.
В ряде случаев эти формы имеют не только клинические, но и патогенетические особенности.
Нозологическое положение половых перверсий весьма неопределенно.
В большинстве руководств по психиатрии они описываются в главе психопатий и относятся к проявлениям особой перверсной или половой психопатии. Это мало обосновано, так как перверсии могут возникать на почве любой формы психопатии, а также у непсихопатических личностей. По нашим данным, чаще всего они возникают у лиц с тревожно-мнительными чертами характера, склонных к возникновению навязчивых состояний.
Перверсии (за исключением активной формы женского и пассивной формы мужского гомосексуализма, а также трансвестизма) чаще всего представляют собой проявления зафиксировавшихся навязчивых действий или влечений, возникших по механизму условного рефлекса, и в этих случаях должны были быть отнесены к неврозу навязчивых состояний (с проявлением навязчивости в сексуальной сфере).
В Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (1975), принятой в СССР, в разделе «Неврозы, расстройства личности и другие психиатрические нарушения» в качестве самостоятельной единицы наряду с неврозами (№ 300) приведены и сексуальные нарушения (№ 302).
Аноргазмия — отсутствие оргазма при половой жизни — часто встречающееся состояние у женщины. По мнению гинеколога Helene Michel-Volfromm (1965), оно наблюдается у 40 % женщин Франции. Из 1500 женщин, обследованных в Вене Helene Stourzh (1962), треть никогда не испытывали оргазма, причем 65 % из них имели половые связи с разными мужчинами. Не испытывали полового удовлетворения и треть женщин, опрошенных Hanna Malewska (1967) в Польше; 44 % из 2000 женщин, опрошенных S. Schnabl (1990) в ГДР, не испытывали оргазма или испытывали его крайне редко. По A. Kinsey (1963), не испытывали оргазма 17 % женщин, живших половой жизнью не менее 5 лет. По нашим данным, из 300 женщин, опрошенных в 1967 г., регулярно живших половой жизнью не менее 3 лет, испытывали оргазм при каждой или почти каждой половой близости 16 %, часто (больше чем в половине случаев) — 22 %, изредка (не более чем в половине случаев) — 44 % и никогда — 18 % женщин (Н. Michel-Wolfromm, E. Griffith, H. Stourzh, H. Malewska, S. Schnabl не учитывали длительности половой жизни опрошенных женщин, поэтому их данные не сопоставимы с нашими.). Близкие результаты (18,4 % случаев аноргазмии) получены З.В. Рожановской (1977). В отличие от этого из 500 опрошенных мужчин аноргазмии не наблюдалось ни в одном случае (Свядощ А. М. и Попов И. А., 1967).
Почему же у женщин аноргазмия встречается во много раз чаще, чем у мужчин? Это, видимо, объясняется биологическими факторами, — тем, что у мужчин, как правило, оргазм наступает лишь при наличии эякуляции. У женщин оргазм не связан с выделением яйцеклетки (беременность возникает независимо от наличия полового удовлетворения). Они способны к половой жизни и продолжению рода независимо от наличия полового влечения и наступления оргазма. Мужчины же, у которых не возникало полового влечения, эрекции и эякуляции, не давали потомства и, таким образом, устранялись в результате естественного отбора.
Аноргазмия часто встречается со снижением полового влечения или его отсутствием — алибидемией. Причинами последней могут быть различные нейроэндокринные нарушения, интоксикации наркотиками, снотворными, нейролептиками и транквилизаторами, гипоталамические поражения травматического, инфекционного или интоксикационного генеза, депрессивные состояния, психотравмирующие воздействия и т. п. Одной из частых причин является возникновение защитного торможения полового влечения при дисгамии, на чем мы остановимся ниже. По данным З.В. Рожановской (1972), сохранность полового влечения наблюдалась у женщин, всегда испытывавших оргазм в 100 % случаев, иногда — в 78 %, крайне редко — в 52 % и среди никогда не испытывающих оргазма — лишь в 40 % случаев. В общем аноргазмия встречается тем реже, чем сильнее либидо. У многих женщин половое влечение пробуждается лишь после того, как они начинают испытывать оргазм. Мы наблюдали женщин, у которых сильнейшее половое влечение внезапно впервые возникало сразу же после того, как у них удавалось вызвать оргазм, хотя до этого они годы жили половой жизнью и считали себя в половом отношении холодными.