а) узкий таз беременной;
б) опухоль в области малого таза любого генеза;
в) неправильное расположение плода;
г) нарушение вставления головки плода;
д) наличие анатомической ригидности шейки матки;
е) многоплодие, большое количество околоплодных вод.
4. Не одномоментная подготовленность организма матери и плода к родам.
5. Ятрогенный фактор, т. е. причина патологии родов заключается в неправильных действиях медицинских работников (несвоевременное применение средств, стимулирующих родовую деятельность, неправильное обезболивание и т. д.).
Существует классификация аномалий сократительной деятельности матки, которая принята международной классификацией болезней (МКБ-X).
1. Формы слабости сократительной деятельности, связанные со сниженным тонусом:
а) первичная слабость родовых сил;
б) вторичная слабость;
в) слабость потуг.
2. Формы патологии сократительной деятельности, связанные с повышенным тонусом матки:
а) неправильно протекающий прелиминарный период;
б) нарушение координации родовой деятельности, например, тонус нижнего сегмента матки значительно повышен по сравнению с тонусом дна матки;
в) слишком быстро протекающие, стремительные роды – чрезмерно развивающаяся родовая деятельность;
г) тетанус матки – это собственно гипертоническая форма слабости родовых сил.
Первичная, или гипотоническая, слабость родовой деятельности
Чтобы дать характеристику родовой деятельности, нужно правильно оценить, как влияют схватки и потуги на скорость раскрытия шейки матки, а также на динамику продвижения плода по родовым путям.
Если роды протекают нормально, то от первых схваток и до полного раскрытия шейки матки проходит до 10 ч, а от полного раскрытия шейки матки и до появления ребенка на свет – приблизительно 1,5–2 ч. Конечно, цифры эти могут изменяться у разных женщин в зависимости от индивидуальных особенностей строения. Но если речь идет о слабости родовой деятельности, то это время может удлиняться до 20 ч. Первичная слабость характеризуется следующими клиническими закономерностями:
1) снижены возбудимость и тонус матки;
2) схватки и потуги изначально редкие, короткие. Они повторяются не больше 1–2 раз за 10 мин, продолжительность их составляет 15–20 с, по силе они слабые;
3) схватки регулярные, но из-за малой силы и сниженной частоты они не причиняют сильной боли;
4) характерная перестройка шейки матки и раскрытие маточного зева происходят замедленно; плод медленно продвигается по родовому каналу, подолгу оставаясь в каждой плоскости малого таза;
5) процессы раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу носят асинхронный характер;
6) отмечается вялость плодного пузыря;
7) при влагалищном исследовании во время схватки отмечается мягкость края маточного зева.
Если имеется этот тип патологии, то роды очень затягиваются, и роженицы очень устают. Часто при первичной слабости родовых сил происходит раннее излитие околоплодных вод, из-за удлинения безводного промежутка может произойти инфицирование половых путей, а плод в результате недостатка воздуха может погибнуть. Неблагоприятное влияние оказывает долгое нахождение головки плода в одной плоскости, это приводит к сдавливанию и отмиранию мягких тканей, в результате чего могут образовываться мочеполовые и кишечно-половые свищи. Клинический диагноз слабости родовой деятельности ставят, если он соответствует объективным данным, выявленным при наблюдении за роженицей. Если в течение 4–5 ч регулярно возникающих схваток роды не переходят в активную фазу, то говорят об одной из перечисленных форм нарушения родовой деятельности.
Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг
Под вторичной слабостью родовых сил понимают такую патологию родовой деятельности, при которой изначально присутствуют нормальные и сильные схватки, но с течением времени они ослабевают, ритм их становится все реже, короче, постепенно эти схватки могут и вовсе прекратиться. В таком случае тонус и возбудимость матки также снижаются. Маточный зев раскрывается до 5–6 см, а затем приостанавливается, плод по родовому каналу практически не продвигается. Вторичная слабость родовой деятельности возникает, как правило, в активную фазу родов, или в конце периода раскрытия шейки матки, или во время изгнания плода. Этот вид аномалии развивается в результате переутомления женщины или при наличии факторов, мешающих продвижению плода. Клинически картина вторичной слабости родовых сил не отличается от проявлений первичной слабости, но роды увеличиваются по продолжительности в конце, в периоде изгнания плода.
Слабость потуг может наблюдаться при:
1) недостаточности мышц брюшного пресса, что наблюдается при родах у женщин, которые уже рожали несколько раз;
2) каких-либо дефектах стенки живота (грыже белой линии, расхождении прямых мышц живота);
3) наличии крупных размеров плода, тазовом предлежании и др.
Вот факторы риска, при сочетании с которыми слабости родовых сил показано оперативное вмешательство: плод крупных размеров, неправильное вставление головки, тазовое предлежание плода, анатомически узкий таз, прогрессирующая гипоксия плода, перенесенные операции на матке, закончившиеся формированием рубца, экстремальный возраст роженицы, отягощенный анамнез, различные патологии беременности.
Принципы лечения слабости сократительной деятельности матки
Очень важным фактом успешного лечения является своевременное выявление причин аномалии – несоответствия размеров таза матери и головки плода, несостоятельности стенки матки, ухудшающегося состояния плода. Если имеются эти или другие явления патологии, то любая терапия, направленная на родостимуляцию, может быть смертельно опасна. Поэтому при этих аномалиях сократительной деятельности матки показана операция по абдоминальному родоразрешению – кесарево сечение.
Применение адекватных лечебных мероприятий при слабости сократительной деятельности должно быть своевременно, промедление с каждым часом может повлечь за собой осложнения в виде инфицирования матери и плода, повышения перинатальной смертности. Причем действия врача ориентированы на каждую конкретную ситуацию.
Бывает так, что затянувшиеся роды настолько утомляют женщину, что она уже не способна на самостоятельное родоразрешение. Но если дать роженице отдохнуть, то возможно восстановление родовой активности. Ну, а если все-таки после отдыха родовая деятельность не начинается, то через 1–2 ч врач проводит родостимуляцию, если нет противопоказаний. Стимулирующую терапию всегда проводят очень осторожно, чтобы предотвратить нарушение координации родовой деятельности матки. Доза стимулирующего препарата должна быть таковой, чтобы за 10 мин происходило не более 5 схваток.
Наиболее известный и эффективный стимулирующий препарат – это окситоцин. Его вводят внутривенно. Окситоцин – препарат, применяемый в активной фазе родов. Наибольшая его эффективность проявляется при раскрытии маточного зева более чем на 5 см. Важнейший момент родостимуляции препаратом окситоцина – то, что его необходимо применять только лишь после того, как будет вскрыт плодный пузырь.
Чтобы введение окситоцина имело свой эффект и при этом не было опасным для здоровья роженицы, нужно правильно рассчитать дозу препарата.
Роль окситоцина проста – нужно достичь физиологически нормально развивающейся родовой деятельности.
Начинают внутривенное введение окситоцина с минимальной дозы, число капель соизмеряется по количеству схваток. Минимальная доза составляет 1 мл (10 капель) в 1 минуту. Через 15 мин прибавляют 10 капель. Таким образом увеличивается доза, а максимум ее – 40 капель в минуту. Но при высокой чувствительности матки к окситоцину для достижения результата достаточно и средней дозировки.
Оптимальная родовая деятельность достигается, если количество схваток за 10 мин составляет 3–5.
Другим способом стимуляции родовой деятельности является внутривенное введение препаратов из группы простагландинов Е2 (простенон). Если окситоцин преимущественно применяют в активную фазу родов, то простагландины используются, когда определяется недостаточная зрелость шейки матки или определяется первичная слабость родовых сил. Техника введения препаратов этой группы сходна с методикой применения окситоцина.