Причин и предрасполагающих факторов к возникновению аномалии в строении таза много: к анатомически суженному тазу приводят частые различные острые и хронические заболевания, перенесенные в детстве и подростковом возрасте, рахит, заболевания позвоночника и суставов, различные травмы костей и сочленений таза, повышенные физические нагрузки в пубертатном периоде.
Классифицируют узкие тазы, опираясь на причины их развития или на основе оценки анатомически узких тазов по степени сужения и форме.
На территории России применяют классификацию узких тазов, которая основана на форме и степени сужения. Помимо этого, классифицируют узкие тазы еще и по частоте встречаемости.
I. Часто встречающиеся формы узкого таза.
1. Поперечно-суженный таз.
2. Плоский таз:
1) простой плоский таз;
2) плоскорахитический таз;
3) таз с уменьшением широкой части полости.
3. Общеравномерносуженный таз.
II. Редко встречающиеся формы узкого таза.
1. Кососмещенный и кососуженный таз.
2. Таз, суженный костными опухолями в результате переломов таза.
3. Косопоставленный таз.
4. Другие формы таза.
III. В зависимости от изменения величины истинной конъюгаты (это означает по степени суженности таза). Эту классификацию принято считать основной.
IV. Существует классификация Литцмана, которая выделяет 4 степени сужения:
I степень сужения – до 9 см.
II степень сужения – до 7,5 см.
III степень сужения – до 5,5 см.
IV степень сужения – меньше 5,5 см.
V. Классификация Красовского, ее используют наиболее часто.
I степень – величина истинной конъюгаты от 2 до 9 см. Роды возможны через естественные родовые пути доношенным, но не крупным плодом.
II степень – величина истинной конъюгаты от 7 до 9 см. Роды возможны через естественные родовые пути живым, но недоношенным плодом.
III степень – величина истинной конъюгаты от 5 до 7 см. Роды невозможны через естественные родовые пути живым плодом.
IV степень – величина истинной конъюгаты от 5 см и меньше. Это абсолютно узкий таз.
VI. Западные ученые-акушеры предпочитают классификацию Колдуэлла и Молой, которая основывается на данных, полученных при рентгенологическом исследовании. Эта классификация предполагает наличие 4 основных форм таза: гинекоидный, андроидный, платипеллоидный и антропоидный, и 14 «промежуточных» форм, которые выделяются по форме переднего и заднего сегментов малого таза. Помимо формы, еще определяют размеры таза. Размеры могут быть разные, и в зависимости от них тазы делятся на малые, средние и большие.
Узкие тазы . Чаще всего диагностируют поперечносуженный таз; несколько реже – простой плоский таз; гораздо реже устанавливают наличие общеравномерносуженного и плоскорахитического таза. Но довольно часто бывают такие разновидности сужения, что их нельзя отнести к определенному типу. Тогда говорят о «стертых» формах узкого таза.
Диагностировать анатомически узкий таз достаточно легко. Когда производится оценка таза, обращается внимание не только на результаты измерений всех наружных размеров таза и диагональной конъюгаты, но и на своеобразие строения внутренней поверхности всех стенок таза (наличие деформаций, костных опухолей).
Беременность при узком тазе протекает без отличий от беременности с нормально сформированным тазом, только есть некоторые особенности на заключительном этапе: головка плода долгое время остается подвижной над входом в малый таз.
Часто встречаются тазовое предлежание, а также неправильное положение плода. Поэтому часто наблюдается раннее излитие околоплодных вод. Живот имеет остроконечную форму у первородящих и отвислую – у женщин, рожающих повторно. Поэтому обоснованной является дородовая госпитализация за 2–3 недели до предстоящего срока родов, чтобы избежать возможных осложнений.
Особенности родов с узким тазом
Особенности в строении узкого таза, конечно, накладывают свой отпечаток и на механизм протекания родов. При разных формах суженного таза наблюдают разные типы вставления головки (асинклитическое вставление головки, прямое высокое стояние и поперечное низкое стояние стреловидного шва). Например, при поперечносуженном тазе наблюдают асинклитическое вставление головки, а если уменьшены прямые размеры таза, то головка плода вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз – это явление называется высоким прямым стоянием стреловидного шва. Затем головка плода сгибается, без ротации проходит все плоскости таза, а рождается в переднем виде затылочного предлежания. Для простого плоского таза (или, как его называют по автору, таз Девентера) присущи другие особенности в биомеханизме родов: продолжительное стояние головки стреловидным швом в поперечнике входа малого таза в состоянии среднего (умеренного) разгибания, расположение стреловидного шва – асинклитическое. Более часто диагностируется передний асинклитизм (или по автору – Негеле), несколько реже – задний асинклитизм (Лицмана). В малом тазу при уменьшении прямых размеров его плоскостей поворота головки нет, и появляется низкое поперечное стояние стреловидного шва. Если таз общеравномерносуженный, то возникает сильное сгибание головки плода (так называемый асинклитизм Редерера), это также считается особенностью биомеханизма родов, который свойственен лишь этой форме сужения таза. Если таз плоскорахитический, то присутствует длительное стояние головки плода стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза, а вставление наблюдается в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма.
Ведение родов
Выбор тактики ведения родов при наличии узкого таза зависит от формы таза, степени сужения таза, предполагаемой массы плода, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии и патологии беременности.
Основные моменты ведения родов при узком тазе: проводятся кардиомониторинг за состоянием плода и сократительной активностью матки, функциональная оценка таза, характерно использование обезболивания, спазмолитических лекарственных средств, обязательна профилактика гипоксии плода, если родовые пути к родам не готовы – вводятся родостимуляторы (цервипрост, препидил-гель).
Если ставится диагноз «анатомически суженный таз II степени и более», а также если имеют место I степень сужения таза в сочетании с крупным плодом или тазовое предлежание плода, то женщине выполняют кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе являются травматическим способом родоразрешения и для матери, и для ребенка.
Роды при узких тазах сопровождаются различными осложнениями, как то: излитие околоплодных вод не в свое время, выпадение пуповины, слабость родовой активности матки, асфиксия плода, инфицирование родовых путей. Долгое стояние головки плода в одной и той же плоскости опасно возможным развитием мочеполовых свищей. Если головка плода не соответствует размерам таза, то возможны перерастяжение нижнего сегмента матки, а затем и ее разрыв. В раннем послеродовом периоде не исключено развитие кровотечения, так как матка, как правило, пребывает в гипотонусе после такого сильнейшего напряжения.
Таким образом, роды при узком тазе характеризуются повышенным травматизмом, высокими цифрами перинатальной и детской смертности, велик риск развития послеродовых заболеваний.
Часто возникающие эти и другие осложнения могут быть опасны для жизни не только ребенка, но и матери. Поэтому диагностика и прогнозирование проводятся тщательным образом, а залог успешного родоразрешения в сложных случаях – своевременное и правильное вмешательство.
Прежде чем принять решение, врач должен:
1) адекватно оценить физическое и психическое состояние беременной, изучить, были ли в анамнезе патология других органов и токсикоз, характер его течения;
2) уточнить размеры таза, определить емкость таза, уяснить особенности его строения; оценить размеры плода, сравнить с размерами таза;