3) определить, в каком состоянии находятся мягкие родовые пути, нижний сегмент матки;
4) предположить развитие родовой деятельности на всех этапах родоразрешения, сформулировать тактику ведения и коррекции родов;
5) сохранить плодный пузырь до полного раскрытия шейки матки. Чтобы выполнить это указание, нужно придать беременной удобное лежачее положение с первых схваток;
6) необходимо следить за состоянием мочевого пузыря. Длительное нахождение головки в одном положении может привести к сдавливанию мочевыводящих путей, а это – прямая угроза возникновения мочеполовых свищей. Чтобы предупредить это явление, нужно в родах провести исследование мочи на содержание красных кровяных телец – эритроцитов. Если мочеиспускание затруднено и становится невозможным, проводится катетеризация мочевого пузыря;
7) определить в родах степень соответствия головки иногда размером малого таза роженицы при помощи признака Вастена. Этот диагностический признак более верно отражает функциональное состояние таза при удовлетворительной родовой деятельности, фиксированной головке плода, пустом мочевом пузыре.
Если признак Вастена отрицательный, то при активной родовой деятельности исход родов через естественные родовые пути благоприятный. Продолжительность родов в этом случае больше обычной.
Если признак Вастена «вровень», то головка плода длительное время пребывает в одной плоскости, присутствует угроза развития мочеполового свища. Не исключены аномалии в родах. Если оперативного вмешательства не намечается, прогноз благоприятного родоразрешения через естественные родовые пути сомнителен.
Если признак Вастена положительный, то продвижение головки полностью блокировано, есть большой риск возникновения разрыва матки (перерастяжение ее нижнего сегмента), гибели плода. Показано срочное оперативное вмешательство.
Еще существует классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия размеров таза женщины и головки ребенка. Исходя из этой классификации, имеются 3 степени несоответствия указанных величин:
I степень – это относительное несоответствие: конфигурация головки плода хорошая, присутствуют особенности вставления головки и те механизмы родов, которые свойственны имеющейся форме сужения таза.
II степень – значительное несоответствие: конфигурация головки плода резко выражена, присутствует длительное стояние головки плода в одной плоскости таза, признак Вастена «вровень», возможны затруднение мочеиспускания и гематурия (кровь в моче) за счет сдавливания мочевого пузыря.
III степень – абсолютное несоответствие, его характеризуют следующие признаки:
1) особенности вставления головки, которые характерны для данной формы сужения таза, но часто возникает механизм вставления головки, который не соответствует для данной формы анатомически суженного таза;
2) выраженная конфигурация головки или даже отсутствие способности головки к конфигурации, особенно это проявляется при переношенности;
3) признак Вастена положительный;
4) мочевой пузырь сдавлен значительно;
5) появление раньше срока непроизвольных потуг, которые не имеют никакого эффекта;
6) при раскрытии шейки матки полностью и активной родовой деятельности нет поступательного движения головки плода;
7) появляется угроза разрыва матки.
Продолжительное стояние головки плода в одной плоскости, а также долгие роды могут оказать вред здоровью женщины, а также повышают цифры перинатальной смертности.
Ведение родов при II степени несоответствия с анатомически суженным тазом, а также возрастом женщины, рожающей впервые, свыше 30 лет лучше закончить оперативным родоразрешением.
Кесарево сечение при узком тазе проводится в случаях, когда возникает:
1) анатомическое сужение таза III–IV степени – в этом случае операция проводится в плановом порядке;
2) клиническое несоответствие II или III степени при живом плоде;
3) опасность разрыва матки;
4) опасность образования свищей (мочеполового и кишечно-полового);
5) неправильные вставления головки.
Если плод мертвый, то применяют соответствующее оперативное вмешательство.
Распространенные способы диагностики анатомически суженного таза: подробный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрия, измерение ромба Михаэлиса, индекса Соловьева, проведение наружного и внутреннего акушерского исследования).
Дополнительные методы исследования: УЗИ позволяет определить истинные размеры малого таза с погрешностью в 2 мм. Чтобы определить примерную массу плода, используют формулы Жорданиа, Ланковица, Джонсона.
Чтобы выяснить истинную конъюгату, используют 4 способа:
1) по диагональной конъюгате;
2) по наружной конъюгате;
3) по размеру Франка;
4) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса.
Диагностируют узкий таз в женской консультации, а для уточнения диагноза беременную нужно поместить в стационар за 2 недели до срока родов.
Патология плаценты
Каждая женщина хочет, чтобы ее ребенок родился здоровым, и не последнюю роль в этом играет плацента – детское место. Она является органом, где происходит газообмен между кровью матери и плода. Через нее к плоду доставляются питательные вещества и выводятся продукты обмена плода. Плацента выполняет функцию легких, органов пищеварения, выделения и др. Также плацента продуцирует гормоны – гонадотропные, эстроген и прогестерон, без которых не может протекать нормальная беременность.
Формирование плаценты
Формируется плацента из оболочек плодного яйца. Ворсины хориона сильно разрастаются, превращаются в многократно ветвящиеся древовидные образования, внутри которых проходят кровеносные сосуды. В конечных ветвях находятся только петли капилляров, покрытые двумя слоями эпителия, что облегчает проникновение газов и питательных веществ к плоду и продуктов обмена обратно. На поверхности ворсин располагаются клетки, расплавляющие сосуды децидуальной оболочки. В результате мельчайшие ворсинки оказываются в межворсинчатом пространстве, куда изливается кровь из сосудов материнской части плаценты. Эта кровь свободно проходит между ворсинками, не свертывается и не смешивается с кровью плода. Именно здесь и происходит постоянный обмен веществ. Внешне плацента напоминает толстую мягкую лепешку. В конце беременности ее диаметр достигает 15–18 см, толщина – 2–3 см и вес – 500 г. Материнской поверхностью плацента прилежит к стенке матки, плодовая поверхность обращена в полость амниона (плодного яйца). По мере роста и созревания плацента приобретает дольчатое строение. По плодовой поверхности радиально проходят сосуды, которые собираются вместе в центре и через пуповину идут к плоду. Иногда плацента состоит из двух или нескольких частей. Изредка плацента бывает ненормально тонкая и обширная. Иногда встречается плацента с добавочными дольками, соединенными с основной частью сосудами, идущими между оболочками. Наличие добавочных долек может послужить причиной кровотечения во время родов. Поэтому необходимо тщательное обследование родившейся плаценты на наличие обрывающихся сосудов, что говорит об оставшейся в полости матки добавочной дольке.
Площадь соприкосновения ворса с кровью межворсинчатого пространства составляет около 14 м2. Если по каким-то причинам эта площадь уменьшается, то возникает гипоксия плода, которая при выраженной патологии плаценты может закончиться его гибелью.
Обычно плацента прикрепляется в верхнем сегменте матки.
Плацента формируется на третьем месяце беременности, до этого газообмен и поступление питательных веществ к зародышу происходят непосредственно через оболочки. Но надо отметить, что через плаценту может проходить и множество химических веществ: мышьяк, ртуть, фосфор, медь, йод, бром, алкоголь, никотин, морфин, атропин, антибиотики и другие вещества. Очень многие из этих веществ являются токсичными для плода, способствуют развитию у него уродств, наследственных и генетических заболеваний; происходит задержка физического и умственного развития.
Послеродовый период – отделение плаценты
Так как плацента (детское место) нужна только для развития плода во время беременности, после рождения плода она также выходит из полости матки во время третьего периода родов – послеродового. Этот период делится на: