Эта двойственность вообще характерна для больных, находящихся в хроническом критическом состоянии. Этот похожий на оксюморон термин появился в 1980 году для обозначения подобных мистеру О'Брайену больных, которые сумели пережить такие острые критические состояния, как сепсис, инсульт или тяжелую травму, но не поправились и фактически не имели реальных шансов на улучшение состояния. В этом аду продолжающегося острого заболевания, перешедшего в хроническую форму, пребывают около 100 000 человек. Хроническое критическое состояние прежде всего характеризуется неспособностью больного самостоятельно дышать, а следовательно, зависимостью от «вентилятора», аппарата ИВЛ. Это, в свою очередь, означает потребность в трахеостоме, которая обеспечивает надежное соединение с аппаратом и позволяет избежать многих осложнений. Но пациенты страдают от множества сопутствующих проблем. У них ослаблен иммунитет, поэтому они уязвимы перед инфекциями, к тому же такие больные очень слабы и часто находятся в полубессознательном или бессознательном состоянии. У них отказывают почки. Нарушается целостность кожных покровов, образуются язвы и пролежни. Практически ни один орган не работает как следует. Половина таких пациентов умирает в течение года. Только один из десяти в конце концов возвращается домой в состоянии, которое допускает какую-то независимость и самостоятельность.
Мы не любим говорить о хронических критических состояниях. Неудивительно. Я решила заниматься реанимацией и интенсивной терапией, потому что современные технологии позволяют спасать много жизней. И мне не хотелось знать, что происходит, когда удается предотвратить смерть, только не с тем исходом, какого мы ожидали. Хроническое критическое состояние — это, как следует из самого названия, длительное, постоянное страдание. Несмотря на то, что за время резидентуры и специализации мне довелось лечить в ОИТ множество больных, которые впоследствии оказывались в таком пограничном состоянии, несмотря на то, что и мои решения в числе прочих факторов порой приводили к такому результату, хронические критические состояния мало занимали меня, когда я решила стать врачом-реаниматологом. На самом деле я даже не знала термина «хроническое критическое состояние», пока не столкнулась с ним во время получения специализации. Я никогда не обсуждала этот возможный вариант в разговорах с родственниками находившихся в ОИТ пациентов.
Приблизительно за месяц до того первого субботнего дежурства я занималась пожилым больным, который поступил в больницу с гриппом, вызвавшим обострение эмфиземы легких. Заболевание протекало тяжело, и нам пришлось вводить ему большие дозы стероидов и седативных препаратов только для того, чтобы ИВЛ могла работать. Мы и не надеялись, что этот пациент выживет. Тем не менее через две недели ему стало лучше. Это позволило снизить дозировку стероидных гормонов. Пациент пришел в сознание. Однако он настолько ослаб, что был не в состоянии даже поднять руку и у него не хватало сил для самостоятельного дыхания. Вскоре стало очевидно, что необходимо длительное проведение искусственной вентиляции легких, для чего больному понадобится трахеостома.
Наложение трахеостомы — малое хирургическое вмешательство, настолько малое, что его иногда выполняют на реанимационной койке, а не в операционной. Правда, это поворотный момент, когда острое критическое состояние переходит в хроническое. Мы практически никогда не говорим о хроническом критическом состоянии. Вспомните подобные сцены в любом из многочисленных медицинских сериалов. Врачи бегут и везут каталку с пациентом в отделение скорой помощи. Больной едва дышит, тревожная музыка нагнетает атмосферу. Кто-то кричит: «Его надо интубировать!» Как по волшебству, возникают необходимые инструменты. Врач занимает свое место у изголовья. Кто-то запрокидывает голову пациента. Доктор вставляет в рот пациента изогнутый металлический инструмент — ларингоскоп, отводит язык, чтобы увидеть расположенные буквой V голосовые связки. Ассистент передает пластиковую эндотрахеальную трубку, и доктор вводит ее в пространство между голосовыми связками. Музыка затихает. Трагедия предотвращена. Переход к следующей сцене. После рекламной паузы пациент приходит в себя и уже способен дышать самостоятельно.
Действительно, в большинстве случаев те, кому показана интубация трахеи в связи с пневмонией или тяжелой эмфиземой легких, быстро приходят в себя и начинают дышать сами. Как правило, это происходит через несколько дней, и мы удаляем трубку. Но для некоторых больных все не так. Проходят дни, но они по-прежнему неспособны дышать без помощи аппарата. Трубки, которые вводят в трахею через рот, не предназначены для проведения длительной искусственной вентиляции легких. Они мешают больному, причиняют ему боль. Требуются большие дозы обезболивающих и седативных, чтобы пациент мог перенести это достаточно тяжелое вмешательство. Более того, если интубационную трубку оставить на длительный срок, то она может повредить голосовые связки. Именно поэтому по истечении двух недель встает вопрос о трахеостомии. Больной с трахеостомической трубкой может со временем окрепнуть настолько, что начнет самостоятельно дышать и есть, но не сразу. Поэтому обычно трахеостомию сопровождают еще одной операцией: тот же хирург проделывает отверстие в передней брюшной стенке и вводит в желудок зонд для осуществления питания.