Проигравшие несчастью
Стоя на какой-нибудь шведской железнодорожной станции и глядя на прохожих, я сознаю, что каждый десятый человек принимает или в течение прошлого года принимал тот или иной антидепрессант. По данным ОЭСР[34], с 2001 года это число удвоилось, а если считать всех, кто принимает противотревожные и другие психофармакологические препараты, то, согласно шведскому Управлению здравоохранения и социального обеспечения, речь идет о каждом шестом человеке. В других западных странах цифры примерно такие же, с незначительными вариациями. Так, в США тот или иной антидепрессант принимает каждая четверная женщина среднего возраста[35].
Почему такому количеству людей нужна психофармацевтическая поддержка?
Задаваясь подобными вопросами, мы видим проблему в обратной перспективе: мы не спрашиваем, насколько хорошо люди себя чувствуют; мы спрашиваем, насколько плохо они себя чувствуют. У последнего вопроса сразу несколько преимуществ.
«Все счастливые семьи похожи друг на друга, каждая несчастливая семья несчастлива по-своему» – так Лев Толстой начал свой роман «Анна Каренина». То же самое можно сказать о любом несчастье. Несчастье можно сортировать и конкретизировать, делить его на множество подкатегорий и анкетных пунктов. Так как счастливая жизнь много где воспринимается еще и как жизнь успешная, можно, указав все варианты нашего не-благоденствия, снизить влияние того, что в методологии опроса называется социальными предпочтениями: многие отвечают в соответствии с собственными представлениями о хорошей жизни[36].
Попытки выяснить, насколько нам паршиво, сопряжены, однако, с одной проблемой: исследования в этой области чаще всего отталкиваются от медицинского допущения, где плохое самочувствие трактуется как некая болезнь. Эта проблема тесно связана с многолетней дискуссией о том, надо ли рассматривать человеческую тревогу как медицинскую проблему, иначе говоря, делать ее предметом врачебной помощи.
Где, например, проходит разница между стеснительностью и социофобией? Между унынием и депрессией? Между беспокойством и генерализованным тревожным расстройством?
Многое из того, что раньше считалось нормальным, в наши дни объявлено заболеванием. Это прежде всего видно по тому, насколько удлинился список диагнозов и насколько широкими стали критерии, согласно которым эти диагнозы ставятся. Пример – последнее издание американского Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-5), из которого изъяли «исключение тяжелой утраты» при диагностике депрессии. До этого диагноз «депрессия» не ставили, если симптомы горя после потери близкого человека длились у пациента около двух месяцев. То, что раньше рассматривалось как чувство утраты, благодаря внесенным изменениям стало депрессией[37].
Подобная медикализация не позволяет определить точное число людей, получающих психиатрическую помощь, затрудняя таким образом возможность сделать выводы.
Также медикализация поднимает вопрос излишнего применения лекарственных препаратов. К сожалению, критика медикализации может исказить наше представление о нашем же реальном самочувствии. Многие из тех, кому сегодня прописывают психофармакологические препараты, пятьдесят лет назад, вероятно, остались бы без рецепта, но это не значит, что возросшее потребление лекарств можно объяснить одной только медикализацией.
Человеку, принимающему медицинские препараты, все-таки плохо. Он не лентяй, он искренен. Этот человек пришел за помощью. Статистика по употреблению психофармпрепаратов показывает, сколько людей считают, что им нужна помощь.
Что касается диагнозов, то существует ценный банк эмпирических данных, где собраны результаты глобальных исследований психического здоровья. Тот факт, что медикализация имеет место, – не повод не принимать эти данные в расчет. Сам я не слишком склонен считать, что диагноз подразумевает болезнь, но это не мешает мне видеть, что диагноз означает душевное страдание, хотя бы потому, что «клинически значимое страдание» – это критерий для постановки всех психиатрических диагнозов[38].
Более серьезная проблема – постановка диагноза на сомнительных основаниях.
В ходе ставшего классическим эксперимента, результаты которого были опубликованы в 1973 году в журнале Science, американский психолог Дэвид Розенхан отправил двенадцать аспирантов в двенадцать психиатрических клиник, снабдив их единственной инструкцией: утверждать, что некий голос у них в голове произносит слово «thud»[39]. Хотя все аспиранты в общем вели себя нормально, почти всем им поставили диагноз «шизофрения» и всех положи ли в клинику на лечение. Во второй фазе исследования Розенхан заключил с одной психиатрической больницей соглашение о том, что в течение трех месяцев будет направлять в это учреждение псевдопациентов. По прошествии трех месяцев больница сообщила, что приняла 193 пациента, из которых 41 возбудил у врачей подозрения, а еще 23 пациента можно с высокой вероятностью объявить симулянтами. Но на этот раз Розенхан псевдопациентов вообще не посылал[40].
35
17 ОЭСР, «Pharmaceutical market», 2019; Socialstyrelsen, «Statistikdatabas för läkemedel», 2019. Обсуждение тотального потребления фармпрепаратов см. в Isabelle Hedander, 1,6 miljoner svenskar äter läkemedel för att förbättra sin psykiska hälsa», Kurera, 11/11, 2016. Об употреблении антидепрессантов американками среднего возраста см. в Laura A. Pratt, Debra J. Brody и Qiuping Gu, Antidepressant use in persons aged 12 and over: United States, 2005–2008, US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control, 2011. В США в общей сложности двенадцать процентов населения принимают антидепрессанты, одиннадцать процентов принимают седативные препараты и около двух – нейролептики. Общий процент всех, кто прибегает к помощи психофамакологии, ниже; это может объясняться тем, что некоторые люди употребляют препараты нескольких видов, см. Thomas J. Moore и Donald R. Mattison, «Adult utilization of psychiatric drugs and differences by sex, age, and race», JAMA internal medicine, vol 177, № 2, 2017.
36
Обсуждение социальных предпочтений см., например, в XiaoChi Zhang и др., «Survey method matters: Online/offline questionnaires and face-to-face or telephone interviews differ», Computers in human behavior, vol 71, 2017.
37
Gary Greenberg, The book of woe: The DSM and the unmaking of psychiatry, New York: Blue Rider Press, 2013.
38
Применительно к отчетливо деструктивному поведению «клинически значимое страдание» используется как диагностический критерий, см. там же, стр. 290–294.
40
David L. Rosenhan, «On being sane in insane places», Science, vol 179, № 4070, 1973. Следует подчеркнуть, что несмотря на некоторые возможные недостатки этого исследования, оно весьма важно для психиатрической нозологии в том, что касается требований, предъявляемых к надежности тестов.