Глава 3. Медикаментозное лечение глаукомы
Главная задача лечения глаукомы заключается в сохранении зрительных функций и качества жизни больного с минимальными побочными эффектами терапии. Тактика врачей строится на установлении факторов риска и факта прогрессирования глаукомной оптической нейропатии и влияния на них. Целью терапии является снижение внутриглазного давления до толерантного уровня, обозначаемого как целевое.
Что такое целевое давление? Это верхний уровень тонометрического внутриглазного давления, при котором возможно остановить или замедлить повреждение внутренних структур глазного яблока и распад зрительных функций. Оно определяется с учетом всех факторов риска каждого конкретного больного в результате детального обследования и наблюдения за динамикой поля зрения и изменений диска зрительного нерва.
При выборе методов гипотензивной (понижающей давление) терапии врачи учитывают многие факторы:
• возраст больного;
• состояние диска зрительного нерва (размер и глубина экскавации[2], наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);
• состояние перипапиллярной зоны;
• состояние полей зрения;
• отягощенную наследственность;
• системную артериальную гипотонию или склонность к гипотоническим кризам, особенно ночным;
• склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;
• сердечно-сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодинамики;
• нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;
• склонность к гипергликемии;
• нарушение реологических свойств крови;
• миопию средней и высокой степени.
Считается, что уровень целевого давления достигнут, если при имеющемся тонометрическом давлении не происходит дальнейшее ухудшение поля зрения и состояния диска зрительного нерва. Снижение ВГД до необходимого уровня целевого давления — ключевой момент в эффективной терапии глаукомы.
Существует три основных направления лечения болезни:
1. Медикаментозная (в основном — гипотензивная) терапия.
2. Хирургическое вмешательство.
3. Лазерные терапевтические и оперативные методики.
Кроме того, есть многочисленные авторские методики и народные средства борьбы с глаукомой.
Наибольшее распространение на сегодняшний день имеет медикаментозная гипотензивная терапия. Во многом это обусловлено ее относительно большей доступностью в сравнении с другими видами лечения. Рассмотрим ее подробнее.
На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все группы антиглаукомных препаратов, получившие распространение в мире. Благодаря этому врач имеет возможность выбирать необходимые лекарственные средства, основываясь в первую очередь на их клинической эффективности. Конечно, немаловажен и критерий стоимость/эффективность. Он позволяет учесть и соотнести расходы и возможные результаты назначенной терапии. Надо отметить, что нередко изначально более дорогие препараты являются в конечном итоге более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более результативного и контролируемого понижения уровня ВГД.
Группы антиглаукомных препаратов
Используемые для лечения глаукомы лекарственные средства делятся на несколько групп в зависимости от их фармакологических свойств. Так, все гипотензивные глазные средства можно подразделить на те, которые уменьшают продукцию водянистой влаги, и те, что улучшают ее отток. Кроме того, есть медикаменты осмотического действия.
Существует несколько групп медицинских препаратов, показанных при глаукоме. Мы выделим четыре главные:
• миотики;
• бета-блокаторы;
• адренэргические препараты;
• альфа-адреностимуляторы.
Миотики
Эти препараты характеризуются тем, что механизм их действия сводится в основном к улучшению оттока камерной влаги. Наибольшее распространение получил пилокарпин в виде 1–2 % раствора (в последнее время для увеличения длительности его терапевтического действия применяют растворы метил-целлюлозы или же поливинилового спирта). Сегодня предложены также и оригинальные формы длительного действия — это нерастворимые мембранные системы с пилокарпином (Ocusert). Такие мембраны способны выделять пилокарпин дозированно и равномерно на протяжении от пяти дней до недели. Кроме того, существуют лекарственные глазные пленки с пилокарпином, изготовленные на полимерной основе и медленно растворимые в слезной жидкости, которые могут обеспечить действие препарата в течение суток.