Депрессия, тревожность и стресс
Перед тем как перейти к обсуждению других типов депрессии, хочу затронуть связь между депрессией и тревогой. Факты свидетельствуют, что большинство пациентов с депрессией и биполярным расстройством испытывают сильную тревожность, и часто сложно сказать, какой из диагнозов основной. Очень распространенный сценарий: молодой человек старше двадцати лет переживает небольшой срыв, самым проблемным симптомом которого становится тревога. Если помощь оказана быстро, этим все и ограничивается, но если человек не получает хорошего лечения, беспокойство его изматывает. Он чувствует, что теряет контроль над ситуацией, и не видит надежды на улучшение, бросает учебу/работу, обретая в качестве основной проблемы депрессию. Манию, связанную с биполярным расстройством, часто считают защитной реакцией на тревожность, ее полной противоположностью: я могу все, ничто не может мне навредить.
Хотя большинство восстанавливаются после эпизода тяжелой депрессии, они становятся уязвимее для стресса и тревожности. Исследование STAR*D – большая программа, которую до сих пор проводит Национальный институт психического здоровья[12], – показало, что лишь 30 % пациентов отметили существенные улучшения после первой фазы лечения{33}. Именно поэтому надо информировать общественность, что депрессия – хроническое заболевание, которое убывает в течение жизни или нарастает, особенно если его плохо лечить.
Правильное лечение депрессии повышает вероятность полного выздоровления, но большинство пациентов все равно останутся уязвимы. Лучший прогностический показатель – длительность первого эпизода, от начала лечения до выздоровления, поэтому приоритетом должно быть раннее выявление и эффективное лечение заболевания{34}. Со временем вероятность рецидива возрастает: ¾ пациентов могут ожидать следующего эпизода в течение пяти лет{35}. Основные факторы риска рецидива – психосоциальные: степень тревожности и саморазрушающего поведения, а также неуверенность в себе, то есть те симптомы, которые намного надежнее лечить психотерапией вместо медикаментов{36}.
Крупнейшее в США исследование сопутствующих заболеваний показало, что среди лиц, перенесших в предшествующий год эпизод глубокой депрессии, 51 % в тот же период страдали тревожным расстройством, 4 % перенесли дистимию, а 18,5 % злоупотребляли алкоголем или наркотиками{37}. Намного более позднее исследование Национального института психического здоровья выявило, что 53,2 % из 2876 участников с глубокой депрессией соответствуют строгим критериям тревожной депрессии. Исследователи доказали, что у лиц с тревожной депрессией побочные эффекты лекарственных средств возникают чаще и протекают интенсивнее, а ремиссия наступает реже и для ее достижения требуется больше времени{38}. Депрессия и тревожность всегда тесно взаимосвязаны: у подавляющего числа пациентов наблюдается сочетание симптомов, которое можно диагностировать двояко в зависимости от незначительных смещений акцентов{39}. Большинство научных работ показывает, что тревожность и депрессия выявляются вместе в 51–68 % случаев{40}. И психиатры, и другие врачи все чаще сходятся во мнении: эти состояния если не идентичны, то, по крайней мере, невероятно схожи{41}. Я воспринимаю тревожность и депрессию как пальцы одной руки, вершины одной горы{42}.
На этой руке есть и другие пальцы: ПТСР, обусловленные стрессом соматические заболевания, возможно, когнитивные расстройства, например синдром дефицита внимания. Имеет смысл полагать, что человек страдает от синдрома общего расстройства, симптомы которого проявляются депрессией, тревожностью, ПТСР, аутоиммунными заболеваниями, когнитивными нарушениями и тем, что я называю неспецифической болезнью{43}. Думаю, стоит допустить, что все эти состояния взаимосвязаны, они – результат воздействия текущего стресса на тело и разум, уязвимые из-за генетической предрасположенности или травм и стрессов в детском и подростковом возрасте{44}. Основная часть больных депрессией испытывают комбинацию симптомов всех этих диагнозов, точно так же как у обычных людей нередко наблюдаются некоторые признаки депрессии. Возможно, тревожность – первоначальная реакция на чрезмерный стресс и паническая попытка уйти от неизбежного. Депрессия же – это повреждение нервной системы и психики, возникающее, если стресс длится слишком долго{45}. Тревожность и депрессия изнашивают организм и иммунную систему, приводя к соматическим заболеваниям. Различие между острым ПТСР, тревожностью и депрессией может быть вопросом степени: насколько глубока и сильна травма. Диагноз частично зависит от того, какие симптомы переживаются наиболее болезненно, каких признаков больше. Он зависит и от того, к какому врачу вы обратились, так как на постановку диагноза повлияют его образование и личные предпочтения.
12
Институт, находящийся в ведении высших федеральных органов государственной власти США, – крупнейшая в мире исследовательская организация, которая специализируется на изучении психических расстройств.
33
Madhukar H. Trivedi, A. John Rush, Stephen R. Wisniewski, et al. Evaluation of Outcomes with Citalopram for Depression Using Measurement-Based Care in STAR*D: Implications for Clinical Practice // American Journal of Psychiatry 163, 28–40 (2006).
34
Jules Angst. Major Depression in 1998: Are We Providing Optimal Therapy? // Journal of Clinical Psychiatry 60, 5–9 (1999, Suppl. 6).
35
P. W. Lavori, M. B. Keller, T. I. Mueller, and W. Scheftner. Recurrence After Recovery in Unipolar MDD: An Observational Follow-Up Study of Clinical Predictors and Somatic Treatment as a Mediating Factor // International Journal of Methods in Psychiatric Research 4, 211–229 (1994).
37
Ronald C. Kessler, Katherine A. McGonagle, Shanyang Zhao, Christopher B. Nelson, et al. Lifetime and 12-month Prevalence of DSM – III-R Psychiatric Disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Study // Archives of General Psychiatry 51, 8–19 (1994); Ronald C. Kessler, Christopher B. Nelson, Katherine A. McGonagle, J. Liu, et al. Comorbidity of DSM – III-R Major Depressive Disorder in the General Population: Results from the U. S. National Comorbidity Study // British Journal of Psychiatry 18, 17–30 (1996, Suppl. 30).
38
Maurizio Fava, A. John Rush, Jonathan E. Alpert, et al. Difference in Treatment Outcome in Outpatients with Anxious versus Nonanxious Depression: A STAR*D Report // American Journal of Psychiatry 165:3, 342–351 (2008).
39
Gavin Andrews. Comorbidity and the General Neurotic Syndrome // British Journal of Psychiatry 168, 76–84 (1996, Suppl. 30).
40
Обзор по этой теме приведен в книге: Richard O’Connor, Active Treatment of Depression (New York: Norton, 2001).
41
Charles B. Nemeroff. Comorbidity of Mood and Anxiety Disorders: The Rule, Not the Exception? // American Journal of Psychiatry 159:1, 3–4 (2002).
42
Richard O’Connor, Undoing Perpetual Stress: The Missing Connection Between Depression, Anxiety, and Twenty-First-Century Illness (New York: Berkley, 2006).
44
Я рад, что такой выдающийся человек, как Дэвид Барлоу, считает подобным образом: см. Laura B. Allen, R. Kathryn McHugh, and David Barlow. Emotional Disorders: A Unified Protocol // David H. Barlow (ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders (New York: Guilford, 2008).
45
Robert M. Sapolsky, предисловие в книге Bruce S. McEwen. The End of Stress as We Know It (Washington, DC: Joseph Henry Press, 2002).