С аналогичными искушениями сталкиваются и фондовые брокеры; вот почему в большинстве стран сегодня установлены законы и отраслевые нормы и правила, запрещающие брокерским фирмам держать в тайне «легкие» сделки. Чрезвычайно заманчиво сократить расходы и заработать дополнительную прибыль, приобретая ценные бумаги непосредственно у продавцов, установивших низкие цены, и сразу же продавая их покупателям, предлагающим высокие цены. Эта практика, как правило, выгодна для брокерских компаний, но вовсе не для их клиентов и, уж конечно, не для рынка в целом, который в результате, скорее всего, обслуживает намного меньше участников, чем мог бы, если бы на фондовой бирже были зарегистрированы все сделки, благодаря чему рынок был бы достаточно плотным.
Таким образом, когда центры трансплантации придерживают для себя доноров и реципиентов, для которых легко подобрать пары, и проводят такие пересадки у себя, резко сокращается количество человек, которых можно было бы сопоставить в масштабах всей страны, ведь намного проще найти подходящего донора для сложно сопоставимых пар, если выбор проводится не исключительно среди таких же пар. Я изучал эту проблему вместе с Итаи Ашлаги, профессором Массачусетского технологического института, и мы пришли к выводу, что ее можно устранить, если внести относительно незначительные изменения в существующую практику: в частности, следует расширить подход к отчетности таким образом, чтобы можно было находить и отслеживать больницы, инициирующие цепочки обмена с привлечением нецелевых доноров. Подумайте об этом как о своего рода программе, подобной тем, которые устраивают авиакомпании для часто летающих пассажиров[13]: можно следить за тем, сколько пар, для которых легко подобрать соответствия, зарегистрировала каждая больница в координационном центре. Затем, когда обнаруживается связь между двумя сложносовместимыми парами, которые должны быть включены в обмен, цепочка разрывается в пользу той пары, в которую входит пациент из больницы, зарегистрировавшей и легкосовместимые пары. В таком случае мы открыто признаем, что больницы ведут стратегические игры и конкурируют друг с другом, что, собственно говоря, известно каждому, но многие врачи и администраторы больниц упрямо отказываются признавать.
Между тем проблема придерживания «удобных» пар пациент-донор, скорее всего, только усугубится, а значит, важность длинных цепочек неодновременного обмена только повышается[14]. Ведь если больницы скрывают от всех легкосовместимые пары, то остальные зарегистрированные в программе вряд ли получат шанс принять участие в простых обменах с одной-двумя другими парами, потому что, когда в обмене участвуют только те, для кого трудно подобрать соответствие, замкнуть такой цикл, то есть подобрать двойное или тройное совпадение потребностей, будет очень сложно[15].
Как нам сыграться
Проблемы, которые пока не дают системе обмена донорскими почками заработать в полную силу, не следует считать такими уж неожиданными. В конце концов, дизайн касается не только понимания рынка и его оптимальной организации. Весьма существенную роль тут играет политика. Поверьте, я вовсе не считаю слово «политика» ругательным, но в такой многомиллиардной индустрии, как лечение болезней почек, задействованы мощные институциональные и профессиональные интересы, а политики обычно реагируют на новые технологические и организационные возможности слишком медленно и осторожно. И наиболее заметно это проявляется в пока не слишком удачных попытках организовать обмен донорскими органами на общенациональном уровне.
Программы NEPKE Фрэнка Дельмонико и Alliance for Paired Donation Майкла Риза повысили плотность рынка благодаря объединению в единый банк данных пар пациент-донор из десятков больниц и клиник страны. Позже к этой группе избранных присоединилась National Kidney Registry Гарета Хила. Однако названным трем программам редко удается обмениваться данными о своих пациентах, чтобы организовать цепочку трансплантаций с участием других сетей. А многие больницы отказываются от участия в таких проектах. Так что пока этот рынок далеко не такой плотный, каким мог бы быть. Следовательно, используются не все доступные донорские органы.
13
Itai Ashlagi and Alvin E. Roth, Free Riding and Participation in Large Scale, Multi-hospital Kidney Exchange, Theoretical Economics 9 (2014): 817–863.
14
Итаи Ашлаги возглавил движение, нацеленное на признание важности длинных цепочек обмена и понимание принципов эффективного управления ими. См., например, Itai Ashlagi, Duncan S. Gilchrist, Alvin E. Roth, and Michael A. Rees, Nonsimultaneous Chains and Dominos in Kidney Paired Donation – Revisited, American Journal of Transplantation 11, no. 5 (May 2011): 984–994, and Itai Ashlagi, Duncan S. Gilchrist, Alvin E. Roth, and Michael A. Rees, NEAD Chains in Transplantation, письмо редактору, American Journal of Transplantation 11, no. 12 (December 2011): 2780–2781.
15
В основном это пары с высокочувствительными пациентами – больными, в организме которых имеются антитела, в результате чего происходит отторжение почти всех донорских органов. Кстати, появление теста для оценки степени чувствительности пациента – чрезвычайно любопытная история. Его придумал в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе ученый в области медицины Пол Терасаки; впоследствии он создал весьма успешный бизнес, благодаря которому такие тесты стали широкодоступными. Случай Пола – это настоящая история об американской мечте и поистине потрясающей карьере. Пол родился в Калифорнии в 1929 году; во время Второй мировой войны его семья была интернирована вместе с другими семьями американцев японского происхождения. В 2010 году Пол пожертвовал 50 миллионов долларов Калифорнийскому университету в Лос-Анджелесе. А в 2012-м мы с Итаи Ашаги разделили с Терасаки Премию за инновации в сфере медицины, присужденную нам сетью обмена донорскими почками NKR за деятельность в этой области. Точнее говоря, Итаи разрабатывал алгоритмы и программное обеспечение, широко применяемые сегодня в трансплантологии, что позволило NKR понять, как лучше всего комбинировать цепочки разной длины, в том числе очень длинные, с обменом короткими циклами, чтобы в долгосрочной перспективе обеспечить проведение максимального числа трансплантаций.