А когда начинается внутренний путь свертывания? Кто его видит? Иммунная система организма?
Поврежденные токсинами или зараженные вирусом клетки, по мнению иммунитета, подлежат уничтожению. Без рассуждений, без дебатов и размышлений: гуманно или не гуманно, можно или нет – нужно! И никто не объяснит иммунитету, что убить клетку интимы сосуда – это все равно что снести подпорку в шахте. Того и жди, что кровля обвалится. И ведь так и происходит. Убитые клетки на поверхности оставляют после себя рану. И этот процесс, нарастая день за днем, увеличивает напряженность свертывания крови. Какое-то время свертывание удается стабилизировать, останавливать. Но если инфекция или токсикоз не исчезает, сосуд воспаляется изнутри, и в нем появляются тромбы и продукты деградации фибрина, обладающие антисвертывающей способностью. Представьте себе большой дом, в котором бригады с одной стороны заколачивают окна и двери, а с другой уже разбивают эти загородки, разрушают стены и выбрасывают вещи.
Насколько часто развивается внутренний путь свертывания крови?
Если исключить прошедшую пандемию COVID-19 со смертельным штаммом Дельта, то в группы риска попадают больные сахарным диабетом, септические больные и отравленные некоторыми биологическими ядами (растений, змей, насекомых).
В отличие от внешнего, внутренний путь имеет больше звеньев в цепочке запуска свертывания. Это сделано не случайно. Клетки эндотелия (интимы) повреждаются постоянно, не создавать же всякий раз тромбы? Всего делов – починить поврежденное место. А для этого нужно взять из плазмы крови липиды высокой плотности и подремонтировать стенку клетки эндотелия. Это если липидов высокой плотности достаточно, а если много других – низкой или очень низкой плотности? Тогда ремонт получается тяп-ляп, и на месте разрушенной клетки возникает «кучка» из липидов и фибрина, называемая бляшкой. Если соседние клетки продолжают разрушаться, бляшка растет вширь и внутрь сосуда[46].
И только если эти повреждения не прекращаются, а разрушенных клеток оказывается слишком много, цепочка тромбообразования все-таки запускается и в сосуде на разрушенных стенках начинает откладываться белок фибрин, сужая и закрывая просвет.
Так вот, медсестра прокалывает палец и берет каплю крови именно для того, чтобы оценить время при внешнем пути свертывания. Есть еще одна причина: катетер в вене невольно касается интимы сосуда и повреждает ее, кроме этого, через него вливаются различные растворы, возможно, вводятся противосвертывающие препараты, а значит, результат анализа будет во всех случаях недостоверным.
Однако если больной человек лечится от осложнений, связанных с атеросклерозом, то есть лечат не плотника или слесаря, которые постоянно бьют себя молотком по пальцам или режутся инструментом, а пациента со стенокардией или гипертонической болезнью или нарушениями кровообращения в мозге, врачей больше волнует не столько внешний механизм, сколько активность внутреннего пути запуска свертывания крови – тромбообразования.
Поэтому от такого анализа времени свертывания крови сейчас отказались как от недостаточно точного и нужного. Его заменили более точными «базисными методами коагулометрии», при которых получают данные о:
• протромбиновом времени (протромбиновый индекс);
• МНО;
• фибриногене;
• тромбиновом времени;
• АЧТВ.
Также используют старые методы, отнесенные в дополнительные:
• определение времени свертывания крови;
• определение времени рекальцификации стабилизированной крови (плазмы).
Все эти методы лучше применять у постели больного[47]. Потому что кровь, как и осетрина, «бывает только одной свежести – первой», если речь идет о способности сворачиваться. И чтобы понять весь механизм этого процесса, давайте рассмотрим основную цепочку до образования фибриновых волокон, которая называется «общий путь».
На возникновении фибрина-полимера образование тромба не заканчивается, рыхлый сгусток нужно укрепить, уплотнить. Сделать эту затычку надежной помогает кальций и клеящая способность фибрина и фрагментов развалившихся тромбоцитов. Если тромб не закрепится в поврежденном месте, он опасен. Он может, уносимый течением крови, перекрыть сосуд совсем не там, где нужно. А это вызовет острую ишемию и гибель тканей, например, ноги или руки или в каком-то органе. Почти всегда это перейдет в некроз, гангрену или инфаркт. Крови необходимо не допускать такого явления, поэтому тромб в ране должен быть укреплен, а по мере того как рана зарастает, он должен быть растворен. Это очень важное, непременное условие свертывания.
47
В некоторых больницах в отделениях реанимации приборы для определения свертывания стоят или в общем коридоре на отдельном столике, или прямо в палате больного.