Эта неделя может показаться вам особо неудачной, но на самом деле ничего особенного в ней нет. Ведь редко какая неделя обходится без нескольких крупных катастроф. Одна неделя знаменуется аварией в промышленности, другая – крупным банкротством, а третья – ужасной медицинской ошибкой. Даже небольшие проблемы могут привести к разрушительным последствиям. Например, за последние несколько лет целый ряд авиакомпаний вынужден был поставить свои авиапарки «на прикол» из-за сбоев в их технических системах{3}, что стало причиной многодневных задержек в аэропортах. Такие проблемы могут вызывать гнев, но они нас уже не удивляют. Для того чтобы сохранить свою жизнь в XXI веке, мы должны полагаться на бесчисленное количество сложных систем, которые глубоко влияют на наше существование: от электросетей и станций по очистке воды, транспортных систем и сетей связи до систем здравоохранения и законодательства. Однако иногда эти системы подводят нас.
Эти сбои в системах, включая такие крупные, как взрыв нефтяной платформы корпорации British Petroleum (BP) в Мексиканском заливе, авария на атомной электростанции Фукусима-1 или мировой финансовый кризис, на первый взгляд происходят по разным причинам. Однако оказывается, что проблемы, лежащие в их основе, на удивление схожи. У всех этих событий наблюдается одна общая «ДНК», которую ученые лишь начинают исследовать. Эта «ДНК» подразумевает, что неудачи в одной сфере могут стать уроками для специалистов в других отраслях: стоматологи могут учиться у пилотов, а команды маркетологов – у отрядов спецназа. Понимая глубинную природу катастроф в таких специфических и рискованных сферах человеческой деятельности, как глубоководное бурение или высотный альпинизм, мы можем получить знания, необходимые для понимания сбоев и в более простых системах. Оказывается, что многие наши повседневные неудачи – провалившиеся проекты, неправильные кадровые решения и даже сорванный званый ужин – имеют много общего с разливами нефти и чрезвычайными происшествиями в горных экспедициях. К счастью, за последние десятилетия ученые со всего мира нашли способы, которые позволят нам поменять подход к принятию решений, формированию команд, созданию систем и предотвращению аварий и катастроф, которые стали сегодня слишком обычным делом.
Эта книга состоит из двух частей. В первой объясняется, почему дают сбои наши системы. В ней раскрыты общие причины, которые приводят на первый взгляд к очень разным событиям: провалу рекламной кампании в социальных сетях вокруг сети кофеен Starbucks, крупной аварии на атомной электростанции Three Mile Island, финансовому кризису на Уолл-стрит и странному скандалу с небольшими почтовыми отделениями в маленьких провинциальных городках Великобритании. В первой части исследуется также «парадокс прогресса»: по мере того как наши системы приобретают все бóльшую эффективность, они становятся все более сложными и прощают меньше ошибок, создавая такие условия, когда простые недоразумения могут вызвать ужасные аварии. Системы, бывшие когда-то вполне безобидными, сегодня могут случайно убивать людей, банкротить компании и посылать в тюрьму невиновных. Помимо этого в первой части показывается, что те изменения, которые сделали наши системы уязвимыми с точки зрения случайных сбоев, одновременно создали благодатную почву для намеренных противоправных действий, в частности для хакерства и мошенничества.
Во второй части (которая представляет собой основу книги) рассматриваются те решения, которые мы можем использовать в жизни. В ней показано, как на примере маленьких ошибок люди могут учиться находить точки возникновения более крупных проблем. Мы расскажем, как простая женщина-администратор спасла человеческую жизнь, возразив начальнику, и как программа дополнительной подготовки, которую пилоты поначалу отвергали, называя «уроками хороших манер», позволила сделать полеты как никогда безопасными, а также объясним, как совместная работа разных людей помогает избегать крупных ошибок и как альпинисты, поднимающиеся на Эверест, и инженеры Boeing могут научить нас могуществу простоты. Мы увидим, как съемочные группы и врачи из отделения реанимации справляются с неожиданными ситуациями, и поймем, как их подход мог бы спасти плохую организацию IPO (первой публичной продажи акций) компании Facebook, а также провалившуюся экспансию американского сетевого гиганта Target на канадский рынок. Мы также еще раз обратимся к загадке с исчезновением поезда в вашингтонском метро и увидим, как близко были специалисты к тому, чтобы предотвратить аварию.
3
Это случалось на многих авиалиниях только за тот период, в который писалась эта книга. См., например: