Третье уточнение тоже интересно, но требует пояснения. Действительно, очень важно признать, что знание о боли приходит с опытом, что это не универсалия, изначально доступная всем; что это комплексная переменная, которая воспринимается по-разному в зависимости от места, времени и прочих обстоятельств. Если развивать мысль об эмпирической природе боли, становится понятно, что не существует одной-единственной «боли» — она подразделяется на множество видов и типов в зависимости от жизненного опыта того или иного человека. Мне интересно разобраться, что же такое этот «жизненный опыт», как он формируется и меняется со временем.
Четвертое положение гласит о субъективности сообщений о боли. Это важный шаг в направлении того, что не врач, а в первую очередь пациент должен влиять на определение собственных ощущений, постановку диагноза и лечение. Современная наука о боли либо игнорирует субъективные свидетельства, либо искажает их. Такова неприглядная история расизма, мизогинии, классовой и возрастной дискриминации в медицине и смежных областях знания. Врачи должны воспринимать субъективные жалобы как правдивый рассказ о конкретном ощущении. Ниже я покажу, что так было далеко не всегда.
Слова «как правило» из пятого дополнения можно вычеркнуть как сбивающие с толку. Всем известно, что одна из самых больших сложностей для современной медицины — повсеместное распространение хронического болевого синдрома, который как раз «негативно влияет» на тех, кто ему подвержен. Концепция адаптивности боли вписывается в медицинскую и историческую традицию, которая определяет боль как объективное явление в русле позитивизма и объясняет ее исходя из потребности науки видеть во всем естественные закономерности. Это не значит, что с точки зрения эволюции боль не выполняет никаких адаптивных функций. Интересно, однако, что даже те, кто признает социальную и субъективную составляющую боли, ссылаются на очень жесткие — и спорные — аналитические категории вроде «естественного отбора». На практике под понятие «негативного влияния» подпадают и собственно страдание от боли, и необходимость обращаться за медицинской помощью.
Очень хороша шестая и последняя поправка, которая опровергает утверждение, что боль можно выразить исключительно словами. Исследователи не раз подчеркивали, что язык, несмотря на свою выразительность, совершенно не подходит для описания переживания боли. Отсюда несколько вопросов: если язык — не единственный способ выразить боль, то какие еще сигналы можно использовать и как другие распознают их? Если боль вписана в социальный и индивидуальный контекст, если она определяется полученными знаниями и жизненным опытом, как мы можем постичь чужое страдание? Это непросто сделать, даже если врач находится рядом с пациентом. А если речь об историческом персонаже, о котором у нас имеются лишь обрывочные сведения? А если боль испытывает и вовсе не человек? Как оценить или распознать боль животного, одновременно не поддавшись научному соблазну объективизации или проецирования собственного опыта?
Ощущения и эмоции
Боль как переживание является следствием аффекта[6]. Прямой связи с ощущениями у боли нет: болезненное ощущение возникает только благодаря работе мозга. Осмысление ощущения предполагает наличие определенного эмоционального репертуара: ведь эмоции помогают нам лучше понять происходящее. Боли без содержания не существует. А это значит, что не существует ее без эмоций и смысловых интерпретаций ощущений. Эта мысль не нова. Об этом говорили врачи, опираясь на собственный опыт работы с пациентами[7]; исследователи, которые занимаются физиологией и неврологией боли[8]; специалисты по нервной системе, которые на уровне мозга ищут сходство между болью от физических увечий и страданием от социальных травм (которые, если угодно, можно назвать оскорбленными чувствами). Упоминают об этом и представители культурной психологии, которые пытаются вырваться за пределы лабораторных исследований[9]. Эту идею подтверждают, пусть и косвенно, феномены болевой асимболии и врожденной анальгезии, при которых человек осознает, что получил травму, но не придает этому никакого значения и, следовательно, не испытывает боли[10]. Психологи, философы, антропологи и историки — все признают аффективное измерение боли. Мало кто в своих выводах идет дальше, но, как правило, дисциплины, которые так или иначе можно отнести к «исследованиям боли», сходятся в том, что боль становится таковой лишь вследствие осмысления и аффекта. Как бы то ни было, свидетельство о боли — вскрик, слезы, резкий вдох, оцепенение, гримасы и судорожные позы (все эти проявления бесконечно универсальны) — это эмоциональное переживание, связанное с контекстом и обусловленное набором выразительных средств, который, в свою очередь, возникает из накопленного опыта. Подумать только: несмотря на то, что самые разные дисциплины и научные школы сходятся в том, как именно можно осмыслить и познать боль, в определенных медицинских кругах по-прежнему царит убеждение, что ее можно понимать исключительно как механическую и автоматическую сенсорную функцию. Кроме того, совершенно непонятно, как говорить об этих характеристиках боли с широкой аудиторией. Утверждение «Боль — это аффективное порождение мозга, взаимодействующего с окружающим миром» для кого-то может прозвучать как «Ты просто придумываешь». И сколько бы мы ни объясняли сложную взаимосвязь мозга, нервной системы и окружения, из которого извлекаются смыслы, сколько бы мы ни повторяли, что это не отрицает или, по крайней мере, не всегда отрицает частный опыт, а раскрывает разнообразие и изменчивость боли, убедить собеседника бывает непросто. Почти каждый человек, если ему больно прямо сейчас или, тем более, если он страдает уже давно, хочет знать, как вылечить свой палец или, скажем, спину, потому что, если верить здравому смыслу, должна быть какая-то структурная или функциональная причина, должно быть повреждение в каком-то конкретном месте. Должно быть нарушение. Утверждение о том, что боль находится вне человека или в пространстве между ним и миром, может показаться умозрительным. Но она действительно существует в промежуточном пространстве.
6
7
8
9