Почти не применяемые в современной анестезиологии эфир и циклопропан дают кардиодепрессивный эффект, компенсируемый гиперкатехоламинемией. При бета-адреноблокаде этот компенсаторный механизм неэффективен, следовательно, эфир и циклопропан не совместимы с применением бета-адреноблокаторов. Фторотан и другие галогенсодержащие анестетики, барбитураты также оказывают кардиодепрессивное действие, и теоретически на фоне бета-адрено-блокады оно должно усилиться, однако клинические наблюдения этого не подтверждают.
Многолетняя дискуссия относительно предварительной отмены бета-адрено-блокаторов перед операцией закончилась тем, что была признана нецелесообразность такой отмены. Она приводит к опасному повышению чувствительности миокарда к катехоламинам, что является более опасным, чем теоретически возможное увеличение депрессии миокарда. Если все же в ходе операции и анестезии бета-адреноблокада проявляется брадикардией и артериальной гипотензией, то можно ввести внутривенно бета-адреностимулятор изадрин (изупрел), атропин, кальция хлорид, эуфиллин. Следует иметь в виду возможность брон-хоспастического эффекта бета-адреноблокаторов, облегчающих развитие бронхио-лоспазма во время операции и анестезии.
Эффект антагонистов кальция верапамила (изоптин, финоптин), фениги-дина (коринфар, нифедипин), дифрила (коронтин, фаликор), сензита и др. основан на уменьшении потребления кислорода миофибриллами миокарда и на расширении коронарных сосудов. Эти препараты в разной степени уменьшают возбудимость, проводимость и сократимость миокарда, и хотя значительное угнетение миокарда при их сочетании с анестетиками не описано, такую возможность надо иметь в виду. Кроме того, следует помнить о возможности усиления эффекта миорелаксантов, поскольку антагонисты кальция действуют на скелетные мышцы.
Данных об опасном влиянии нитратов (нитроглицерин, сустак, эринит, нитросорбид и др.) на течение операции и анестезии нет.
О роли антигипертензивных препаратов и сердечных гликозидов при анестезиологическом пособии у больных ИБС см. ниже.
Предоперационная подготовка. Необходима тщательная коррекция метаболизма, в первую очередь нормализация КОС (устранение метаболического ацидоза) и водно-электролитного баланса (создание клеточной и плазменной нормокалиемии). Больной должен получать обычные для него медикаменты в связи с патологией кровообращения. В премедикацию обязательно включать транквилизаторы.
Операционный период. Наилучшие результаты у больных ИБС наблюдаются при нейролептаналгезии и атаралгезии. Использование фторо-тана, барбитуратов допустимо, но дозы их должны быть снижены (концентрация фторотана не более 1,5%). Не рекомендуется применять кетамин. ИВЛ выполняют в режиме нормовентиляции. Мониторизация ЭКГ и ЦВД обязательна.
Небольшие операции, выполняемые под различными видами местной анестезии, требуют подавления психоэмоциональной сферы транквилизаторами, центральными анальгетиками. Необходимы ингаляция кислорода и такой же, как при общей анестезии, мониторный контроль.
Залогом успеха являются нормовентиляция, стабилизация пульса и артериального давления, предупреждение увеличения работы сердца. Важно следить, чтобы было достаточным диастолическое давление, так как кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы.
Послеоперационный период. Адекватная аналгезия и транквилизация – важный элемент ведения больных ИБС. Применяется обычная коро-нарорасширяющая терапия. Инфузионная терапия должна выполняться с тщательным контролем ЦВД и ЭКГ.
Гипертоническая болезнь. Это заболевание часто сочетается с ИБС, и тогда к нему относятся все положения, высказанные в предыдущем разделе.
Если гипертоническая болезнь сопровождается поражением почек, нарушением мозгового кровообращения, то следует учесть связанные с этим особенности анестезиологического пособия (см. ниже). Необходимость отмены антигипертензивной терапии перед операцией вызывает сомнения так же, как и усиление ее, поскольку кровоснабжение органов адаптировано к высокому уровню артериального давления.
Влияние медикаментозного фона. Используемые больными гипертонической болезнью медикаменты относятся к различным по фармакологическому эффекту группам: ганглиоблокаторы (пентамин и др.), адренолитики (резерпин, клофелин, фентоламин), антагонисты кальция (апрессин), блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (каптоприл, тензиомин), диуретики и др. Применение антигипертензивных средств с разнообразным механизмом действия затрудняет анализ возможного влияния их сочетаний на эффект анестезии.
Основная опасность предшествующей антигипертензивной терапии состоит в том, что компенсаторное сужение сосудов, необходимое организму при кровотечении, изменении положения тела, ИВЛ, может отсутствовать, что приводит к нарушению венозного возврата и опасным расстройствам гемодинамики. Может оказаться сниженной реакция организма на введение вазопрессоров, адреностимуляторов. Ряд антигипертензивных средств, блокируя симпатическую нервную систему, приводит к гипертонусу парасимпатической, что может проявиться избыточной секрецией пищеварительных соков, мокроты, брадикардией, диареей и др. Наконец, антигипертензивные препараты, действующие на ЦНС, дают седативный эффект, и необходимая глубина общей анестезии достигается меньшими количествами анестетиков.
Перечисленные возможные эффекты антигипертензивных средств должны учитываться анестезиологом, но не являются поводом к их отмене в предоперационном периоде. Если по каким-то соображениям возникает необходимость прервать антигипертензивную терапию, то следует учесть, что эффект ганглиоблокаторов, а– и бета-блокаторов прекращается через 1-2 дня, метилдофы, клофелина, резерпина – через 1-2 нед. К недостаткам прекращения антигипертензивной терапии относятся вероятность гипертонических кризов, трудность поддержания стабильной гемодинамики до, во время и после операции.
Предоперационная подготовка. Следует уточнить характер артериальной гипертензии, стадию гипертонической болезни, установить, вовлечены ли в патологию другие системы организма (наличие ИБС, сердечной недостаточности, нарушения мозгового кровообращения, почечной недостаточности). Выявление какого-либо из перечисленных состояний требует соответствующей дополнительной подготовки. При длительном использовании диуретиков контроль и коррекция электролитных расстройств обязательны.
Премедикация должна включать атарактические средства.
Операционный период. В ходе операции надо опасаться возникновения артериальной гипертензии, которая у больных гипертонической болезнью наблюдается втрое чаще, чем у больных-нормотоников. При этом нет существенных различий в частоте кризов во время операции у больных, ранее леченных или нелеченных note 49.
Для введения в наркоз кетамин противопоказан. Интубацию трахеи следует выполнять при достаточной глубине анестезии или с предварительным опрыскиванием гортани и трахеи лидокаином.
Поддержание анестезии осуществляют любыми анестетиками, которые чаще применяет анестезиолог, за исключением кетамина. Нейролептаналгезия в различных сочетаниях предпочтительнее.
Для миорелаксации удобнее применять тубокурарин, дающий ганглио-блокирующий эффект, тогда как панкуроний может вызвать повышение артериального давления note 50.
При операциях в рефлексогенных зонах анестезию желательно дополнить местной блокадой.
Эпидуральная анестезия блокирует стимуляцию артериальной гипертензии достаточно надежно, но возникающая на ее фоне гиповолемия (в частности, при кровопотере) опаснее, чем при общей анестезии, так как не может быть аутокомпенсирована.
Артериальную гипертензию, не уступающую углублению анестезии, устраняют натрия нитропруссидом при скорости инфузии от 0,5 до 5 мкг/ (кг•мин). Можно также использовать арфонад, имехин, гигроний.
При гипертонической болезни неустраненная гиповолемия представляет особую опасность, поскольку регуляция сосудистого тонуса нарушена, и посту-ральные эффекты могут оказаться более выраженными и опасными. Мониторизация артериального давления и ЭКГ обязательна.