• Это предотвращает такое развитие событий, когда усилия, требуемые на решение проблемы, и стоимость решения растут по экспоненте и накапливается технический долг.
• Это предотвращает начало выполнения новых заданий на рабочих местах, а эти новые задания могут внести в деятельность системы новые ошибки.
• Если проблема не будет решена, то на следующей операции (например, спустя 55 секунд) могут возникнуть те же проблемы на тех же рабочих местах. Однако они потребуют больше исправлений и дополнительной работы (см. приложение 6).
Подобную практику можно противопоставить общепринятой, поскольку мы намеренно позволяем локальным проблемам нарушить общий ход выполнения операции. Однако объединение вокруг решения проблемы дает возможность проводить обучение. Это предотвращает потерю критически важной информации из-за забывчивости или изменения обстоятельств. Это особенно важно в сложных системах, где многие проблемы возникают по причине неожиданного и прихотливого сплетения взаимодействия людей, процессов, продукции, места и обстоятельств. И через некоторое время практически невозможно определить, что же именно произошло, когда возникла проблема.
Как отмечает Спир, объединиться вокруг проблемы — это часть программы «учиться распознавать проблемы в реальном времени, определять их причины… и лечить (принимать контрмеры или корректировать производственный процесс). Это обычная практика цикла Стюарта (планирование — действие — проверка — корректировка), популяризированного Эдвардсом Демингом, но форсированного до сверхзвуковой скорости».
Исправить ситуацию до того, как произойдет катастрофа, можно, только объединившись вокруг небольшой проблемы, обнаруженной на раннем этапе. Другими словами, если атомный реактор начал плавиться, уже поздно пытаться избежать неблагоприятных последствий.
Чтобы обеспечить быструю обратную связь в технологическом потоке создания ценности, мы должны создать эквивалент шнура-андон и соответствующей обратной связи. Это требует также формирования производственной культуры, делающей использование шнура неопасным для того, кто за него потянул. Наоборот, поощряется сигнал, что нечто выходит из строя, будь то сбой в производстве или обнаружение ошибки, возникшей на предыдущих этапах, например, если кто-то вносит изменение, нарушающее непрерывный процесс сборки или тестирования.
Когда срабатывает триггер вышеупомянутого шнура-андон, мы собираемся вместе, чтобы решить проблему и предотвратить переход к новой фазе, пока сбой не будет устранен. Это обеспечивает быструю обратную связь для всех, кто задействован в потоке создания ценности (особенно для работника, повинного в сбое), позволяет быстро локализовать и диагностировать проблему, предотвращает дальнейшее накопление усложняющих факторов, скрывающих причину и следствие.
Предотвращая переход к новой фазе, мы осуществляем непрерывную интеграцию и развертывание — единый процесс в технологическом потоке создания ценности. Все изменения, проходящие непрерывную проверку сборки и интеграции, развертываются в производство, а любые изменения, заставляющие наши тесты «дернуть за шнур-андон», объединяют вокруг себя работников.
Мы можем поневоле закрепить небезопасную систему, если не будем активно реагировать на аварии и происшествия. В сложных системах добавить проверок и этапов утверждения — значит увеличить и вероятность будущих сбоев. Полезность процессов утверждения уменьшается, если мы принимаем решение не там, где выполняем проект. Это не только снижает качество, но и увеличивает время, и ослабляет обратную связь между причиной и следствием, и уменьшает нашу способность извлекать уроки из успехов и неудач[33].
Подобное можно наблюдать даже в небольших и не очень сложных системах. Обычно иерархическая бюрократическая система управления неэффективна, когда несовпадение того, «кто должен это сделать», и того, «кто в действительности это делает», воздействует слишком сильно из-за недостаточной прозрачности и несвоевременности действий.
В качестве примеров неэффективного контроля качества можно привести следующие ситуации:
• требование к другой команде — выполнение трудоемких, подверженных ошибкам и исполняемых вручную задач, хотя их легко автоматизировать и запускать по мере необходимости, когда первая команда нуждается в выполненной работе;
33
В XVIII веке британское правительство продемонстрировало пример иерархически организованной бюрократической системы командования и управления, оказавшейся чрезвычайно неэффективной. В то время Джорджия еще была колонией, и хотя британское правительство находилось в 5000 километров и не имело сведений из первых рук о расположении земель, каменистости почв, топографии, доступности водных ресурсов и других условий, оно попыталось спланировать сельскохозяйственную экономику Джорджии. Результаты оказались плачевными: благосостояние и население Джорджии стали самыми низкими среди всех 13 колоний.