Не выясняя действительных причин своей тревоги, будущий пациент избегает всего, что служит для нее поводом. А необходимое для устранения этих причин поведение подменяет снижающими тревогу защитительными ритуалами.
В результате такого поведения переживание остается субъективно обоснованным.
Но субъективно обоснованное переживание страха еще не является навязчивым.
Женщина боится мышей, избегает их, заводит кошку, но при этом остается здоровой.
2. Для того, чтобы субъективно обоснованное переживание стало навязчивым, необходимо, чтобы оно по каким-то личностно значимым критериям было нежелательным.
Эта личностная неприемлемость переживания обусловливает следующее проявление в поведении, необходимое для превращения переживания в навязчивое.
Вторая особенность поведения страдающих неврозом с обсессивно-фобической симптоматикой заключается в попытках, не действуя вопреки субъективно обоснованному переживанию, устранить его волевым усилием («отвлечься», «не думать», «взять себя в руки», «убедить себя»). В результате переживание становится навязчивым.
Женщине стыдно бояться мышей и она, избегая их, старается прогнать страх. Страх тогда нарастает. Женщину пугает уже и писк, и шорох, и дыра в том месте, где проходит водопроводный стояк и так далее.
ВЕРХОМ НА СТРАХЕ
(Задачи. Последовательность и условия решения)
Врачу удобнее разрешать терапевтические задачи в той последовательности, в которой они вызывают максимальную заинтересованность у пациента (это тогда основа сочувствования!).
Эта заинтересованность определяется актуальным для него (пациента) состоянием в момент начала лечения, а в дальнейшем динамикой невротического синдрома в процессе лечения.
Практически, последовательно разрешаются следующие задачи:
1. Устранение обсессий в переживании пациента, то есть их дезактуализация[25] и последующее прекращение.
2. Устранение проявления обсессий в поведении. Сначала выявление особенностей поведения, способствующих их развитию и фиксации. Затем устранение этих особенностей. Организация поведения, не допускающего возникновения и фиксации обсессий.
3. Устранение исходных в неврозе, эмоциональных и вегетосоматических[26] расстройств, скрывающихся за актуальной для пациента обсессивно-фобической симптоматикой.
4. Актуализация внешнего конфликта и поиск вместе с пациентом стратегий и тактик его разрешения.
5. Актуализация внутреннего конфликта, предрасполагающего к возникновению типичных для данной личности внешних конфликтов.
6. Освоение пациентом стратегий продуктивного использования личностных индивидуальных особенностей. Разрешение внутреннего конфликта.
1. Обратить внимание пациента, что прекращение им попыток устранить субъективно обоснованное переживание волевым усилием не ухудшает его состояния, не ведет к вредным для пациента последствиям.
Пациент часто убежден, что только благодаря таким попыткам он «еще держится»: не сходит с ума, не кончает жизнь самоубийством, хоть под утро, но засыпает, и так далее. Он считает, что прекращение «борьбы» грозит ему большими мучениями и поэтому «борется», изматывая себя.
3. Показать пациенту, что прекращение таких попыток облегчает состояние, ослабляет навязчивое переживание. И что, напротив, «борьба» с субъективно-обоснованным переживанием делает его навязчивым.
4. Показать пациенту, что специальное удерживание навязчивого переживания - сосредоточение на нем - не усиливает, а ослабляет навязчивость. «Показать» означает здесь дать опыт, дать почувствовать, пережить, проверить.
5. Обратить внимание пациента на то, что его переживание является субъективно обоснованным, и останется таким до тех пор, пока он не приобретет собственного опыта (а не логических доказательств), показывающего с достаточной убедительностью необоснованность мучающего переживания.
Помочь пациенту так организовать поведение, чтобы он убедился в необоснованности навязчивого переживания, то есть приобрел соответствующее практическое знание, соответствующий собственный опыт.
Поведение, демонстрирующее пациенту безосновательность или безопасность навязчивого переживания, создает условия для его устранения.
25
Дезактуализация - утрата тем или иным явлением (например, проблемой или симптомом болезни) актуальности, значимости для человека. Такое изменение отношения, когда состояние, событие перестает занимать в сознании человека прежнее значительное место.
26
Вегетосоматический или соматовегетативный - сокращение от вегетативно-соматический (вегетативный - буквально значит растительный, соматический - означает телесный). Вегетативными называются процессы и функции нашего организма, которые регулируются вегетативной нервной системой, и которыми мы не управляем сознательно. Вегетативно-соматическое таким образом - все в нашем теле, чем мы прямо не управляем (см. также Вегетативно-соматические дисфункции, сноска22 и «Вегетативная нервная система» в Словаре, в кн.: Активная депрессия).