Считается, что сбор данных о проценте успешных операций, или о коэффициенте выживаемости пациентов по больницам, полезен. Если государственные ведомства или частные страховые компании платят врачам или больницам в зависимости от процента успешных операций, это повышает их заинтересованность в повышении качества обслуживания. А если данные о результатах деятельности открыто публикуются, то это помогает людям выбирать врачей и больницы. Таким образом, количественные показатели, отчетность и прозрачность становятся средством устранения недостатков в здравоохранении. Что тут может быть не так?
Как мы уже видели, «не так» может быть очень многое. Когда в основу системы вознаграждения и мотивации кладут количественные показатели, хирурги, как и другие специалисты под жестким контролем, начинают заниматься «снятием сливок», то есть просто избегать рискованных случаев. Если больницы наказывают за высокий процент пациентов, умерших в течение 30 дней после операции, то делается все, чтобы пациенты продержались 31 день и не портили показателей[2]. В Англии Министерство здравоохранения в попытке сократить время ожидания помощи в отделениях неотложной помощи решило наказывать больницы, где ждать приходилось больше четырех часов. Программа оказалась успешной, по крайней мере внешне. На самом деле некоторые больницы стали держать поступающих пациентов за пределами своих стен в машинах скорой помощи до тех пор, пока персонал не убедится в том, что уложится в отведенные четыре часа[3].
К здравоохранению мы еще вернемся, однако характерные для него проблемы возникают и во многих других сферах – в школьном и среднем специальном образовании, в охране правопорядка и других госуслугах, в бизнесе и финансах, в благотворительных организациях. Работающие в этих отраслях неизбежно должны чувствовать их существование. Социологи препарируют эти проблемы в отдельно взятых областях. При этом, однако, из виду ускользает, что те же самые негативные последствия использования показателей результативности, отчетности и прозрачности вновь и вновь проявляются во множестве других институтов[4].
Стоит лишь затронуть проблему зацикленности на количественных показателях, и она начинает вылезать повсюду, а не только в телесериалах.
Куда ни глянь, повсеместно наталкиваешься на количественные показатели. Ngram, онлайн-сервис Google, мгновенно просматривающий тысячи отсканированных книг и других публикаций, позволяет составить примерную, но красноречивую картину изменений в нашей культуре и обществе. Задайте годы и слово или фразу – и получите график, показывающий частоту встречаемости слов в текстах, созданных с 1800 г. до нынешнего дня. Введите слово «отчетность» и увидите линию, которая поворачивает вверх примерно в 1965 г., а после 1985 г. поднимается все круче. Такой же график будет и у слова «показатели»: после 1985 г. линия резко идет вверх. Аналогичными оказываются графики для понятий «контрольные ориентиры» и «индикаторы эффективности».
В книге приводятся доказательства того, что, несмотря на потенциальную ценность этих инструментов, достоинства построенной на количественных показателях отчетности преувеличены, а затраты на ведение такой отчетности занижены. Она предлагает этиологию и диагноз, а также прогноз лечения зацикленности на количественных показателях и снятия болезненных симптомов.
Самая характерная особенность зацикленности на количественных показателях – стремление заменить основанные на опыте суждения стандартизированными оценками. Суждения считаются личными, субъективными и предвзятыми, а количественные показатели – достоверными и объективными. Стратегия заключается в повышении эффективности институтов путем вознаграждения тех, у кого показатели самые высокие или достигнуты установленные ориентиры, и наказания отстающих. Политика, в основе которой лежат эти идеи, проводится уже несколько десятилетий, и, как показывают графики Ngram, небезрезультатно.
Разумеется, во многих ситуациях решения, принимаемые на основе стандартных показателей, лучше решений на основе личного опыта и знаний. Решения, основанные на анализе больших данных, полезны, когда опыт отдельно взятого практика слишком ограничен для интуитивного понимания причин и надежной оценки эффективности. Например, когда врач сталкивается с симптомами редкого заболевания, ему лучше полагаться на стандартизированные критерии, выработанные в результате обобщения множества случаев. Контрольные листы (стандартные процедуры, устанавливающие порядок действий) оказываются ценными в таких разных сферах, как авиаперевозки и здравоохранение[5]. Как отмечается в книге «MoneyBall. Как математика изменила самую популярную спортивную лигу в мире»[6], статистический анализ иногда выявляет измеримые, но не учитываемые характеристики, которые оказываются более важными, чем следует из интуитивных представлений, опирающихся на опыт[7].
2
Paula Chatterjee and Karen E. Joynt, “Do Cardiology Quality Measures Actually Improve Patient Outcomes?”
4
Исключением является работа: Richard Rothstein,
5
Laura Landro, “The Secret to Fighting Infections: Dr. Peter Pronovost Says It Isn’t That Hard. If Only Hospitals Would Do It,”
6
Льюис М. MoneyBall. Как математика изменила самую популярную спортивную лигу в мире. – М.: Манн, Иванов и Фербер, 2014.
7
Michael Lewis,