Поскольку структурное интервью фокусируется на конфронтации и интерпретации защит, на конфликтах идентичности, на способности тестировать реальность и на нарушении в интернализованных объектных отношениях, а также на аффективных и когнитивных конфликтах, – оно вызывает у пациента достаточное напряжение. Вместо того чтобы помочь пациенту расслабиться и снизить уровень его защит, принимая их или игнорируя, терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго, дабы тем самым получить информацию о структурной организации его нарушений. Но описываемый мною подход ни в коей мере не является традиционным “стрессирующим” интервью, в ходе которого у пациента стремятся вызвать искусственные конфликты или тревоги. Напротив, прояснение реальности, во многих случаях необходимое при первых конфронтациях, требует от терапевта такта, выражает уважение и заботу об эмоциональной реальности пациента, является честным общением, а отнюдь не безразличием или терпеливой снисходительностью “старшего”. Техника структурного интервью будет рассмотрена во второй главе, а ниже приводятся клинические характеристики пограничной организации личности, которые открываются при таком подходе.
СТРУКТУРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОГРАНИЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ
СИМПТОМЫ КАК ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Симптомы и патологические черты характера пациента не являются структурными критериями, но они привлекают внимание клинициста к структурным критериям пограничной организации личности. Подобным образом, наличие симптомов, которые заставляют нас подозревать психотическую природу, но при этом не позволяют поставить точный диагноз или не укладываются в определенную картину основных аффективных психозов (маниакально-депрессивный психоз), шизофрении, синдрома острого или хронического органического поражения головного мозга, – такие симптомы требуют от клинициста исследования структурных критериев пограничной организации личности. Наблюдаемые у пограничных пациентов симптомы похожи на симптомы обычных неврозов или патологии характера, но сочетание некоторых черт характерно именно для случаев пограничной патологии. Особенно важны следующие симптомы (см. Kernberg, 1975):
1. Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, “свободно плавающая” тревога.
2. Полисимптоматический невроз. У многих пациентов встречается тот или иной набор невротических симптомов, но тут я имею в виду только те случаи, когда у пациента мы находим сочетание не менее двух из перечисленных ниже признаков:
а. Множественные фобии, особенно такие, которые значительно ограничивают активность пациента в повседневной жизни.
б. Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и приобрели качество “сверхценных” мыслей и действий.
в. Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы, особенно хронические.
г. Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.
д. Ипохондрии.
е. Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами (типичное сочетание, заставляющее думать о диагнозе пограничной организации личности).
3. Полиморфные перверсные сексуальные тенденции. Здесь я имею в виду пациентов с выраженными сексуальными отклонениями, при которых сосуществуют несколько разных перверсных наклонностей. Чем хаотичней и множественней перверсные фантазии и действия пациента и чем нестабильнее объектные отношения, развивающиеся вокруг такой сексуальности, тем больше оснований заподозрить пограничную организацию личности.
4. “Классическая” препсихотическая структура личности, включающая в себя следующие черты:
а. Параноидная личность (параноидные черты проявляются в такой степени, что выступают на первое место в описательном диагнозе).
б. Шизоидная личность.
в. Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.
5. Импульсивный невроз и зависимости. Под этим я подразумеваю такие формы тяжелой патологии характера, которые в поведении проявляются “прорывом импульса” к удовлетворению инстинктивных нужд, причем такие импульсивные эпизоды Эго-дистонны при воспоминании о них, но Эго-синтонны и приносят большое удовольствие в самый момент их исполнения. Алкоголизм и наркомания, некоторые формы психогенного ожирения или клептомания являются тому типичными примерами.
6. Нарушения характера “низшего уровня”. Сюда можно включить некоторые формы тяжелой патологии характера, типичными примерами которых являются хаотичный и импульсивный характеры – в отличие от классических типов структуры характера, основанных на формировании реакции, и от тихих “уклоняющихся” личностей. С клинической точки зрения типичная истерическая личность не имеет пограничной структуры; то же самое можно сказать и о большинстве типов обсессивно-компульсивной личности, а также о структурной организации “депрессивной личности” (Laughlin, 1967) или о достаточно интегрированной мазохистической личности. И, напротив, многие инфантильные типы личности и типичная нарциссическая личность имеют пограничную организацию психики; “ложная” (“as if”) личность также относится к этой группе. Все ярко выраженные структуры антисоциальной личности, которые я исследовал, также представляют собой типичную пограничную организацию личности.
Все эти симптомы, как и основные патологические черты характера, можно выявить при первоначальном исследовании симптома, который привел пациента к терапевту. Исследование должно включать в себя информацию о межличностной и социальной жизни пациента на работе и в семье; о его сексуальных и супружеских взаимоотношениях; о его общении с близкими родственниками, друзьями, знакомыми; об отдыхе, культурной жизни, об отношении к политике и религии и прочих интересах. Это касается любого пациента, которого мы обследуем на предмет пограничной организации личности: ясная картина как его симптомов, так и особенностей его межличностной жизни является очень важной первоначальной информацией.
НЕДОСТАТОЧНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ ИДЕНТИЧНОСТИ: СИНДРОМ “ДИФФУЗНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ”
Клинически “диффузная идентичность” представлена плохой интеграцией между концепциями Я (self)2 и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.
С теоретической точки зрения недостаточность интеграции Я и концепций значимых других объясняют следующие гипотезы (Kernberg, 1975).
В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим). Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я– и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.
В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и “хорошие”, и “плохие”) интегрированы в цельное Я и все “хорошие” и “плохие” образы других могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интеграция не осуществляется, так что все Я– и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими когнитивно-аффективными репрезентациями.
2
* Слово self всегда переводится как Я (с прописной буквы), в том числе в составе сложных слов, например, self-representation переводится как Я-репрезентация. В главе 14 настоящей книги исследуется значение этого термина в психоаналитической литературе. – Прим. переводчика.