Вся поджелудочная железа вовлечена в некротический процесс.
Однако нет ни одного признака развития абсцедирования внутри или вокруг железы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 4-й степени панкреатит с тяжёлым панкреонекрозом».
Делал запросы своим интернетовским коллегам во многих городах-странах-континентах: мнения противоречивы.
Перечитывал книжку Моше Шайна…
В результате такого промывания собственных мозгов прихожу к следующим выводам: неделя консервативной терапии успеха не принесла.
Имеем некротический панкреатит, который по окончании второй недели заболевания входит в опасную стадию с высоким риском инфицирования – пока ещё без полиорганной недостаточности.
Дальше вести больного следует по схеме:
1) нет инфицирования – продолжаем таблики-уколы-капельницы;
2) есть инфицирование – операция.
Клинически установить наступление инфицирования невозможно – нужно делать повторные КТ брюшной полости и пункции поджелудочной железы под контролем КТ или УЗИ.
Контрольное УЗИ и КТ картину не прояснило.
Сегодня (воскресенье) выдёргиваю Ван дер Мерве тотчас на выходе из церкви и прошу его помочь мне с УЗИ для пункции. Делаю пункцию впервые в жизни. Получаю чуть-чуть жидкости цвета и консистенции промывных вод из системы московской канализации – но не воняет. Отправляю в лабораторию с требованием дать мне через час ответ: микробы там есть или нет?
Через час сообщают:
– При окраске по Грамму выявлены кокки – немного.
Я устал гадать на кофейной гуще и не даю лаборанту закончить монолог:
– Вот спасибо-то!
Беру больного на стол.
При лапаротомии – не совсем так страшно, как я думал. Свободная жидкость в животе прозрачна. Большая часть железы выглядит флегмонозной. Только в области хвоста её нахожу участок флюктуации (явная жидкость в полости некроза железы). Пунктирую – течёт та самая канализационного типа жидкость, полученная при чрескожной пункции. Вскрываю полость, мою и вставляю «карандашный» дренаж.
Не знаю, насколько моя операция поможет больному, но мне после неё стало много легче – теперь мне известно, с чем имею дело.
Заслал я свои страдания с мистером Мпахлеле в Русский Суржинет.
После небольшого пихания палкой в этот пчелиный улей из него всегда можно дождаться вылета кусачих пчёлок с ценными для тебя предложениями.
Профессора с доцентами всея Руси выдали мне изумительные по сжатости и деловитости практические рекомендации. Но я готов совершенствовать свои скудные познание этого недуга даже ценой болезненных покусываний.
Один из очень хороших хирургов из самой российской сердцевинки спросил меня:
– А куда ты, дед, ему дренаж поставил?
Я ему с невинной гордостью отвечаю:
– На ладошку ниже левой реберной дуги между титьковой и передней аксиллярной линиями, то есть на 2 см дистальнее окончания левого конца шевронного разреза.
Ответ:
– Не самое лучшее место… Пока есть абдоминальная гипертензия – будет какой-то отток. Когда «компартмент синдром» разрешится, то заработает (вернее, при таком расположении дренажа, не заработает) принцип сообщающихся сосудов.
Я ему опять, заливаясь краской двоечника:
– Серёжа, опускать карандаш ниже можно было только без сальника – я на это как-то не решился.
Ух, что тут пошло!
– …Хм… А сальник-то зачем? Обычно после вскрытия полости с «мясными помоями», после удаления демаркировавшихся секвестров, производится пальцевая ревизия полости. Отыскивается наинижайшая точка. Сверяется топография. Если железа «отбросила хвост», то удобнее дренировать чреспояснично. Для этого пальчиком «ковырякаем» кзади, аккуратно обходим все трубчатые структуры. Потом наклоняем больного на бок, обрабатываем поясницу, делаем надрез кожи в проекции кратчайшего расстояния, подкожку, фасции и мышцы проходим тупо зажимчиком навстречу пальцу. После «встречи на Эльбе», расширяем канал бидактильно (палец одной руки – навстречу пальцу другой руки). Проводим дренаж. Если «хвост жив», а процесс локализуется больше в теле железы, то дренировать полость некроза лучше через нижнюю точку левого бокового фланка. Техника примерно такая же. Канал необходимо проложить позади селезёночного угла ободочной кишки. Тогда никакой сальник для оборачивания дренажа не требуется, расстояние до кожи наикратчайшее, и физика гидродинамики работает сносно. Если процесс преимущественно в головке, то нужно пальпировать, не получится ли сформировать канал позади печёночно-двенадцатиперстной связки, и вывести дренаж через отверстие Винслоу[27] и дальше через нижнюю точку правого фланка.