– Игнасио, давай надеяться, что кровит не прорвавшаяся в двенадцатиперстную кишку аневризма брюшной аорты.
Открываем живот… Никаких следов язвы желудка. Цирротические изменения печени. Открываем желудок – слизистая оболочка проксимального отдела желудка сочится кровью, каждое мое прикосновение вызывает новый небольшой фонтанчик. Соглашаемся с Монсоном, что имеем дело с ситуацией, которую в наши тёмные университетские времена называли «геморрагический гастрит» – временно может помочь только большая резекция желудка, которую наш божий одуванчик, скорее всего, не вынесет.
– Мария, – говорю доктору Ортеге, жене Монсона, – закрываем живот. Будем спасать бабушку только переливаниями крови.
Несмотря на лечение, моя бурка благополучно выжила и выписалась. Я сказал мужу:
– Она может закровить вновь, но я её больше не буду оперировать.
Через неделю ночью опять звонит муж моей пациентки:
– Доктор, у моей жены опять дегтеобразный стул.
– Везите её в госпиталь – я буду там одновременно с вами.
Объясняю мужу и дочери больной:
– Я не уверен, что она переживёт большую операцию, которая не даёт никакой гарантии, что кровотечение не повторится. Поэтому мой план – переливать ей пять, десять пакетов крови, плазмы. Кровотечение должно остановиться.
– А если не остановится?
– Именно поэтому я предлагаю вам получить «second opinion». Доктор Я. будет в городе в понедельник.
На следующий день дочь больной позвонила:
– Доктор, мы договорились с доктором Р. Он готов посмотреть нашу маму, если вы позвоните ему.
Я позвонил и рассказал доктору Р. о моих находках и деяниях.
Р.:
– Я знаю хирурга, который три года назад оперировал больную. Он сказал, что встретил там Dieulafoy’s lesion и резецировал часть желудка с этой аномалией.
Через пару дней встречаю доктора Р.:
– ???
– Я сделал гастроскопию – там Dieulafoy’s lesion… наверное, рецидив… Или Kasabach-Merritt syndrome. Я её буду оперировать после небольшой подготовки.
Я:
– Ах, спасибо, доктор. Вы сняли с моих плеч тяжёлую больную.
Иду домой и открываю новенький двухтомник Харрисона:
«Dieulafoy’s lesion. This lesion, also called persistent caliber artery, is a large-caliber arteriole that runs immediately beneath the gastrointestinal mucosa and bleed through a pinpoint mucosal erosion. Dieulafoy’s lesion is seen most commonly on the lesser curvature of the proximal stomach, causes impressive arterial hemorrhage…» (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, V II p.1734)
– Чёрт, это совсем не вяжется с байками Р. А этот Kasabach-Merritt syndrome вообще не имеет отношения к желудку – описан только для кожи.
Встречаю Маховского и делюсь с ним своими сомнениями.
– Ах, Слава, этот Р. любит блеснуть по делу и не делу какими-нибудь заумными терминами.
Запрашиваю международный чат хирургов SURGINET, где из 800 членов реально болтают не более десятка. Заводила SURGNET’a профессор Моше Шайн отвечает довольно грубовато:
– Dear Slava, What you want us to say or comment? That YOU – the great Slava – did not see such D. lesions means only that you did not see it and indeed it is rare… I saw and managed two such cases…
Ну, если великой Моше за время своей работы в «Баре» Суэто, крупнейшем госпитале южного полушария, в университетских госпиталях Израиле и США видел только ДВА таких случая, то я могу гордиться своей находкой.
Из столицы Чили города Сантьяго всегда деликатный доцент Эрнан Диас заявляет, что он «Have seen many cases».
Грубость одного и хвастовство другого меня задевают. Рявкаю в сторону Моше, а Диасу задаю ехидный вопрос:
– El Condor, правильно я понял, что ты видел «много» больных с этой патологией?
– Да, Слава, я видел 7–8 больных за всю мою хирургическую жизнь.
– Синьор Диас, вы как в испанском считаете – один, два, три, много, ага??? Мне всегда казалось, что под словом «много» подразумевают, по крайней мере, нечто более двадцати… – Игнасио, все эти истории про Dieulafoy’s lesion у этой больной сплошной BS. Мне кажется, что это просто цирроз печени, портальная гипертензия и варикозное расширение подслизистых вен проксимального отдела желудка. Я встречаю такой случай всего второй раз в моей жизни.[73]
150. Доктор Р. оперировал мою старушку
«Доктор Рындин, это была ужасная операция – там полно варикозно расширенных вен. Я резецировал желудок почти до самого пищевода, удалил селезёнку, сделал биопсию печени. Я, конечно, не могу гарантировать, что она не закровит вновь…»
Я действительно благодарен этому молодому доктору – он снял с моих плеч тяжесть. Больная уже десять дней на аппарате искусственной вентиляции лёгких – у неё развилось лёгочное осложнение (ARDS[74]). Для 72-летней женщины это многовато…
В нашей Лимпопо-провинции, как и по всей Африке, много инфекционного гепатита, поздним осложнением которого бывает цирроз печени – портальная гипертензия – варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из которых часто приводит больных к гибели. А почему так мало случаев варикозного расширения вен желудка без расширения вен пищевода?
73
В 1983 году в Анголе такое кровотечение наблюдал наш военный хирург у нашего военно-морского атташе. Меня туда пригласили для удаления из полости сердца пластикового катетера, упущенного в кровяное русло при пункции подключичной вены. Катетер я удалил, но больной умер через 12 часов после операции. На вскрытии: варикозное расширение вен проксимального отдела желудка, связанное с тромбозом селезёночной вены. Тромбоз, в свою очередь, был вызван распространённым раком поджелудочной железы.