Полазил по PubMed – многомиллионная медицинская библиотека. Выяснил, что изолированное варикозное расширение вен желудка – довольно известное явление, хотя и редкое. Основные статьи по этой патологии базируются на сравнительно малом количестве наблюдений. У меня сложилось впечатление, что большинство работ по этой теме поступило из Японии. Может, у японцев есть какие национальные, отличные от жителей ЮАР, анатомические особенности венозной системы желудка и пищевода???
По средам я делаю эндоскопии в провинциальном госпитале. В прошлую среду в присутствии студентов и молодых докторов, которым ещё утром рассказывал историю моей бурки, обнаружил изолированное варикозное расширение проксимального отдела желудка. Именно в этом заключается практическая реализация «закона парности клинических случаев»: «если ты встретил один необычный случай, будь настороже – другой такой же случай на подходе»…
151. Тотальное питание не есть полное
Week-end…
Да, я излагаю свои хирургические наблюдения в развлекательном стиле, с привлечением баек, фотографий «бистов» и «топлесс-гёрлс», но действительная цель – рассказать о хирургии… мелкими порциями. Мне кажется, что это облегчает восприятие. Ещё раз подчёркиваю, что моё творчество рассчитано на медицинскую публику и мирян, вовлечённых тем или иным способом в контроль деятельности хирургов. Детям и нервным женщинам читать мои записки просто категорически противопоказано.
Похоже, что наша профессия заставляет нас решать не только механические проблемы мясницко-портняжного характера – отрезай-и-зашивай. Вот одна из проблем, решению которых невозможно обучить.
Мальчишка 17 лет по какой-то причине решил покончить с собой – и выпил сколько-то аккумуляторной жидкости.
Господи, почему они выбирают такой мучительный путь смерти?! Надо бы руководство для самоубийц выпустить «Как легко отправиться на тот свет».
После месяца парентерального питания с введением питательных смесей в кровь через подключичную вену парня показывают мне. На рентенограмме – полная непроходимость пищевода в нижней его трети.
– Проходимость пищевода не восстановить. Вызывайте его отца, я объясню ему положение. Я могу сделать парню ретростернальное шунтирование пищевода толстой кишкой.
Длительное проведение так называемого парентерального питания требует постоянного внимательного надзора со стороны врача, а ещё лучше – специалиста соответствующего профиля.
– Ребята, у парня, похоже, сепсис в области подключичного катетера справа. Да и желтушный он. И ещё, смотрите, у него тромбоциты падают. Это всё известные осложнения парентерального питания. Его нужно оперировать срочно – если не сегодня, то завтра сделать питательную энтеростому. Питание через трубку в кишке позволит нам убрать подключичный катетер и избавиться от развившихся осложнений внутривенного введения чертовски дорогих питательных смесей[75].
Родителей вызвали по телефону. По дороге в наш город машина попала в аварию, в которой оба – отец и мать – погибли. Я довольно стоек ко всяким жизненным пертурбациям, но здесь у меня аж сердце зашлось.
Парень стал собираться на похороны – в духовной жизни Африки это очень важное событие. От меня потребовали выписки больного. Я заявил:
– Он умрёт там – ляжет третьим в могилу. Я не подпишу выписку ни под каким соусом. Пусть подписывает суперинтендант, если он такой храбрый. Зовите психологов, психиатров работать с парнем.
Психологи-с-психиатрами написали в истории болезни, что пациент в полном уме и может сам принимать решения.
– При всём уважении к психологии-с-психиатрией могу заявить: согласен с их заключением об отсутствии психического недуга у больного, но возражаю против утверждения его способности критически воспринимать реальность – парень в интоксикации, с глубоким нарушением водно-электролитного баланса…, его мозг по чисто биохимическим причинам не может работать нормально. Он умирает, если хотите более грубого объяснения.
Но на меня опять давят:
– Док, необходимость быть на похоронах родственников – эта наша культура.
– Понимаю вас, уважаю и люблю вашу культуру. Поймите и вы мою – я не могу отправить парня на смерть в дороге. Принимайте решение сами.
Парень сдался: перестал настаивать на выписке, согласился на операцию. Это было в пятницу. Тогда в течение дня мне так и не удалось пробиться в нашу операционную – черепно-мозговые травмы, кесаревы сечения. Ночью я просто отказался ехать – это не кровотечение. Утром в субботу у парня возникло носовое кровотечение, и где-то перед обедом он упал и умер…
75
Именно поэтому мой кубинский приятель, хирург Роберто Альварес, говорит в шутку: «Парентеральное питание является тотальным, но не полным…»