В тюрьме ко мне на приём пришёл ВИЧ-позитивный парень с подмышечным узлом величиной с кулак.
«Обусловленная ВИЧем лимфома (злокачественная опухоль лимфатической ткани)», – решил я.
Иссекаю узел и вскрываю его: «рыбье мясо» – типичный для злокачественных опухолей вид ткани.
Через неделю приходит результат гистологического исследования: «Туберкулёзный лимфаденит».
Какое-то время в среде не шибко грамотных врачей бытовало мнение (навеянное высказываниями политиков, возможно?), что сам ВИЧ не вызывает морфологических изменений в тканях.
Ну, ещё как-то смирились эти доктора с тем, что ВИЧ может вызывать увеличение околоушных слюнных желёз. Поражать лицевой нерв – с перекосом лица.
Дальше пошло-поехало… Описаны случаи ВИЧ-обусловленного менингита.
Я не ас хирургии поджелудочной железы и у простых-то алкоголиков, а тут попалась на глаза литература о ВИЧ-обусловленном панкреатите – ещё не легче!
И, наконец, свершилось, что называется: в этом месяце дважды пришлось оперировать больных с тяжёлыми формами такого панкреатита.
Большого понимания происходящего ко мне с этим опытом не пришло, но какой-то прогресс всё же наметился. Желающим меня осудить присылаю персональное приглашение сделать эту работу за меня – никто из местных хирургов особого рвения не проявил.
Звонят из тюрьмы:
– Доктор Рындин, это доктор Рамбуда. Слушай, у нас тут сложность – ВИЧ-позитивный больной с кишечной непроходимостью. Артериальное давление низкое.
У меня «внутренний голос» сработал:
– Слушай, доктор Рамбуда, а он в сознании?
– Не очень…
– Ну, если он живым доедет, то давай его в Манквенг-госпиталь – я подъеду немедленно.
Мне звонят из Манквенга через 2 часа.
Приезжаю. Больной страшно запущен: жестокое обезвоживание, и ни одной внутривенной линии. На сгущение крови указывает высокая концентрация гемоглобина – 18,0 г/дл.
Отсутствие мочи + высокая концентрация мочевины и креатинина в крови – это раннее осложнение панкреатита. Больной не контактен.
Ставлю ему катетер в подключичную вену и передаю под опеку тётки-анестезиолога для реанимации:
– Доктор Нчия, на эту ночь вы – специалист по интенсивной терапии, так я вас и запишу в счёте за лечение больного, и так я вам буду платить прямо завтра. Ваша задача – довести больного до операбельной кондиции.
Утром больной лишь чуть-чуть стал лучше, но живот надут горой.
Сознание его на уровне идиотии. Разговариваю с другим анестезиологом:
– Саймон, по моему глупому разумению, больной не очень-то выходит из стадии септического шока, связанного, скорее всего, с панкреонекрозом. Как ты думаешь, он перенесёт операцию?
Саймон:
– Я дам наркоз, а ты думай.
Звоню в тюрьму доктору Рамбуде:
– Енок, если больного не оперировать, он точно умрёт – не сегодня, так завтра. Если я его прооперирую, он тоже, скорее всего, помрёт. Но, может, и выживет. Я чего боюсь-то: а если там первичным является аппендицит разорванный какой-нибудь? Доложи своему тюремному начальству мои мысли, а потом звони мне.
Начальство быстро-быстро дало добро на операцию.
Чёрт, всё это похоже на приглашение сделать прижизненную аутопсию.
Какова была цель задуманного мною хирургического вмешательства?
На спасение больного у меня особых надежд не было. Я действительно боялся, что там может оказаться нечто, чего я не предполагал – такое в нашем хирургическом деле бывает сплошь и рядом.
Каков был мой план операции при условии, что у больного действительно некротический панкреатит?
У меня была программа-минимум. Поскольку панкреатогенный перитонит – это химический ожог брюшной полости, то следует, по моим представлениям, отмыть живот, наладить его постоянное промывание после операции с отведением жидкости из брюшной полости.
Начинаю операцию с небольшого разреза: полный живот жидкости, по цвету и консистенции напоминающей молочный кисель. Первая мысль о туберкулёзном лимфадените с истечением лимфы в живот.
(При перечитывании настоящего текста обратился за консультацией к книге под редакцией Moshe Schein, Paul N. Rogers «Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery» – Second Edition – Springer – 18 Acute Pancreatitis. Там я открыл, что мой «молочный кисель» назван авторами porridge’м – овсяной кашей[20].)
Расширяю разрез: огромные участки жирового некроза на серозном покрове (брюшине) кишечника, брюшине кишечной брыжейки и сальника, геморрагический выпот во всём забрюшинном пространстве…
20
Интересно, что в желании наиболее наглядно описать самые гнилые и вонючие жидкости человеческого тела, учёные-медики дают им кулинарно-гастрономические названия: кровавый понос – малиновое желе, амебный гной печени – анчоусная паста, кровавая рвота – кофейная гуща и т. д.